上海中菱电梯有限公司“6.14”物体打击一般事故调查报告 2022-09-26
2022年7月21日，家属到应急局举报，2022年6月14日8时51分许，青浦区金泽镇沪青平公路9565号上海中菱电梯有限公司内货运装卸通道处，行车吊运的箱板坠落，打击到在下方作业的施工人员（许某军，男，上海青浦人，41岁），该施工人员送上海华山医院救治，经抢救无效于6月17日死亡。事故造成1人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2022〕21号）等相关法律法规和文件，由我局牵头，会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区市场局、金泽镇人民政府成立“上海中菱电梯有限公司“6.14”物体打击一般事故”调查组，立即对举报事故进行深入调查。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，上海中菱电梯有限公司“6.14”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
一、事故相关单位
上海中菱电梯有限公司（以下简称：中菱电梯公司），统一社会信用代码：**************227D，法定代表人：朱伟华，成立日期：2000年06月21日，注册资本：人民币20000万元整，住所：青浦区金泽镇沪青平公路9565号，经营范围：制造电梯，电梯安装、改造、维修，制造立体停车设备，立体停车设备安装、改造、维修，从事货物及技术的进出口业务，销售自产产品。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
二、事故调查情况
1.人员情况
死者许某军系上海中菱电梯有限公司员工，工种系发货员，从事货物整理装箱工作，2015年首次与上海中菱电梯有限公司签订《计件制劳动合同》，为上海中菱电梯有限公司工作，截止至事故发生的2022年6月14日，仍处于双方签订的劳动合同期限内，劳动合同有效期自2021年5月2日起至2024年5月1日止。
2.事发地点
事故发生地点系上海中菱电梯有限公司厂区内货运装卸通道区域，为死者许某军日常工作区域。许某军日常工作内容为根据公司安排整理需要发货的零件，并通过操作行车将零件装箱。本次事故发生在整理货物过程中。
三、事故发生及救援情况
（一）事故发生经过
经调阅厂区内视频监控，许某军及蔡某根二人在2022年6月14日上午7时许进入货运装卸通道，开始整理当日需要发货的6台电梯的配件以及木箱板，至8时51分许，许某军及蔡某根二人行车吊绳挂上一批箱板，操作行车吊运箱板时，吊运的箱板坠落，打击到在箱板下方作业的许某军及蔡某根二人。
经现场勘察及调查询问，系挂在行车吊钩上的索具未固定到位，导致箱板吊运过程中，索具脱落，箱板随即坠落砸到下方作业的工作人员。
（二）事故救援情况
事故发生后，公司负责人赵丽伟立即拨打120，将许某军与蔡某根二人送青浦中山医院抢救，许某军经初步检查伤势为脑部损伤，立即住院并于6月14日下午14时动第一次手术，至晚19时许手术结束。23时许，许某军转院至上海华山医院。6月17日，将许某军转回家中，当天于家中死亡。
蔡某根经检查伤势为皮外伤，简单处理后回家休息。
（三）事故报告情况
截止至7月21日，区应急局未接到上海中菱电梯有限公司的事故情况报告。
四、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。
死者信息：许某军，男，上海青浦人，51岁，身份证号码：**************4217。
根据死者许某军死亡证明、诊断报告等材料，证明许某军死因为颅骨骨折，符合事故成因。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约人民币152.184万元整。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
行车吊运货物时，货物坠落砸到在下方作业的工作人员，直接导致本次事故发生。
（二）间接原因
1.安全生产规章制度、安全操作规程制定不完善
企业未健全本单位行车操作规范，行车操作规程及操作人员操作规程不完善。
2.安全管理不到位
企业对作业现场的安全管理不到位，安全员未严格落实现场安全巡查、检查措施；未及时发现并制止从业人员的危险、违规作业行为。未通过技术、管理、培训措施，确保从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（三）其他问题
企业未及时上报事故情况。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
赵丽伟，上海中菱电梯有限公司总经理，安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故，对本次事故的发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予赵丽伟个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海中菱电梯有限公司，未健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未通过技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海中菱电梯有限公司个人行政处罚。
七、事故预防与整改措施
（一）深刻吸取事故教训，严格落实安全培训教育
上海中菱电梯有限公司应当深刻吸取事故教训，针对本次事故暴露出来的问题，严格落实本单位安全培训、教育计划，确保安全培训、教育落到实处，确保本单位从业人员掌握本岗位安全操作技能，具备必要的安全生产知识，强化安全意识。
（二）巩固现场安全管理，压实安全生产主体责任
上海中菱电梯有限公司应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
（三）健全安全管理体系，贯彻安全生产法律法规
上海中菱电梯有限公司应当健全安全生产管理体系，主要负责人及安全生产管理人员应当加强学习安全生产相关法律法规，严格遵守法律法规相关规定，及时、如实上报本单位的安全生产事故，夯实安全生产主体责任。
八、附件
（一）调查组的组建
上海中菱电梯有限公司“6.14”
物体打击死亡事故调查组
2022年9月16日