南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”物体打击一般事故调查报告 2022-12-19
南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”物体
打击一般事故调查报告
2022年10月20日13时20分许，上海市青浦区金泽镇规划三路工地内1—30区域处，一名施工人员（郝某军，男，45岁，河北人）驾驶叉车时不慎驶出平台边缘，导致叉车整体从平台边缘侧翻，侧翻的叉车压到该施工人员。事故造成1人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2022〕21号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、区市场局、金泽镇人民政府成立“南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”物体打击一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、南京盛闰泽建设工程有限公司（以下简称：盛闰泽建设公司），统一社会信用代码：91320105MABUKGUF0R，成立于2022年07月19日，住所：南京市建邺区庐山路288号3幢2903室，法定代表人：尹学祥，注册资本：100万元整，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住房地产租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；机械电气设备销售；工业工程设计服务；建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；机械设备租赁；特种设备出租；市政设施管理；建筑防水卷材产品销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；金属材料销售；塑料制品销售；建筑用钢筋产品销售；金属结构销售；水泥制品销售；石灰和石膏销售；建筑装饰材料销售；日用木制品销售；五金产品零售；电工器材销售；工程塑料及合成树脂销售；消防器材销售；金属制品销售；电线、电缆经营；劳动保护用品销售；劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
经调查，2022年10月20日13时20分许，1—30区域处，郝某军驾驶叉车时不慎驶出平台边缘，导致叉车整体从平台边缘侧翻，侧翻的叉车压到郝某军本人。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场负责人立即施救并拨打120呼救，将郝某军送青浦中山医院，经抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。
死者信息：郝某军，男，45岁，河北人，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约人民币114万。
四、司法鉴定情况
2022年10月25日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2022】病鉴字第587号），经对郝某军尸体检验发现：鼻腔及双侧外耳道血迹；头颅崩裂，部分脑组织外衣；颜面部散在擦伤；左肱骨中段骨折；左上臂中段内侧裂创；四肢多处擦挫伤。综合分析认为，郝某军死因符合压砸致头颅崩裂。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在驾驶过程中（无证驾驶）操作不当，叉车不慎倾覆，直接导致事故发生。
（二）间接原因
1.盛闰泽公司未落实设备安全操作规程，设备进场前未进行报审；在无人具备特种设备作业人员（叉车司机）证的情况下，将叉车投入使用；对该项目安全管理缺失，未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，作业现场安全管理缺失。
2.热联公司对本单位管理范围内作业人员的安全管理缺失。
3.四建公司未严格落实项目部设备管理安全操作规程，叉车进场管理缺失；现场安全巡查检查不到位，未及时发现事故安全隐患。
4.同济公司对现场安全巡查检查不到位，未及时发现未挂牌叉车进场并实施作业的事故安全隐患。
5.华为公司未有效对本单位生产经营项目进行统一协调、管理，未有效督促总包单位及监理单位落实项目安全管理主体责任。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.杜广明，盛闰泽公司项目负责人，租赁叉车后未报审；未对作业现场进行安全管理，在作业人员无叉车证的情况下使用叉车；未建立健全项目安全规章制度和安全操作规程，对本次事故负有责任。
2.尹学祥，盛闰泽公司法定代表人，安全生产第一责任人，对本单位生产经营项目安全管理缺失，未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，作业现场安全管理缺失，对本次事故负有管理责任。
3.吴福玲，热联公司法定代表人，未将事故相关人员纳入本单位安全生产管理体系，对本单位管理范围内作业人员管理缺失，对本次事故发生负有管理责任。
4.刘志远，四建公司项目经理，项目安全生产第一责任人，未严格落实项目部设备管理安全操作规程，对流动设备进场管理缺失；未通过技术、管理措施，及时发现项目工地内的违规行为及事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
5.黄粟宇，同济公司总监，对现场安全巡查检查不到位，未及时发现、消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
6.陈志中，华为公司项目经理，未对本单位生产经营项目进行统一协调、管理，未通过安全检查巡查，或督促总包单位、监理单位及时发现、消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
7.郝某军，无证驾驶叉车，直接导致本次事故发生，对本次事故发生负有直接责任。
建议公安青浦分局依法追究杜广明刑事责任。
建议区应急局依法分别给予尹学祥、吴福玲、刘志远、黄粟宇、陈志中等人个人行政处罚。
鉴于郝某军本人已在本次事故中死亡，建议不予追究。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
盛闰泽建设工程有限公司，对该项目安全管理缺失，未建立健全项目安全管理规章制度和操作规程，作业现场安全管理缺失，对本次事故的发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予南京盛闰泽建设工程有限公司行政处罚。
七、事故预防与整改措施
（一）吸取事故教训，严格落实设备管控
相关单位应当深刻吸取事故教训，坚决做好进场设备，尤其是特种设备管理。各单位应当建立健全特种设备管理流程，严格落实特种设备管理措施，卡紧准入门槛，做到未经检验不进场、不使用，严防违章、无证操作特种设备行为发生。
（二）强化现场管理，有力夯实风险管控
相关企业要针对事故所暴露出来的问题，全面梳理各自相关管理体系、管理制度，查漏补缺、吸取教训。项目部应当有力夯实现场安全管理工作，建立健全项目部安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
八、附件
（一）调查组的组建
南京盛闰泽建设工程有限公司“10.20”
物体打击一般事故调查组
2022年12月2日