上海怡华钢结构有限公司“11.11”高处坠落一般事故调查报告 2022-12-19
2022年9月20日，青浦区应急管理局接信访人举报，称2021年11月11日上午9时许，上海市青浦区振盈路450号厂区内，3名施工人员使用一自制吊篮，在一厂房外立面离地约5米处实施外墙改造时，自制吊篮一侧悬挂点突然脱落，导致吊篮侧翻坠落地面，吊篮上3名施工人员随即坠落地面。事故造成3人重伤。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2022〕21号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委，青浦工业园区成立“上海怡华钢结构有限公司“11.11”高处坠落一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，上海怡华钢结构有限公司“11.11”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
上海怡华钢结构有限公司（以下简称：怡华钢结构公司），统一社会信用代码：91310118738544223T，成立于2002年05月13日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：上海市青浦区振盈路450号幢1层101室，法定代表人：杨小川，注册资本：人民币1500万元整，经营范围：一般项目：金属结构制造；非居住房地产租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）事故相关厂房情况
事故发生的振盈路450号厂区系上海怡华钢结构有限公司自有厂房，共有3栋厂房。怡华钢结构公司出于该厂区内3栋厂房的修缮需求，安排杨青国个人负责厂房外墙修缮工作的施工部分。根据双方口头约定，由怡华钢结构公司负责提供材料，由杨青国个人负责组织施工队伍、提供施工工具、组织施工行为。
（三）事故相关人员情况
事发当天共有6人在场实施施工作业，分别为杨青国、刘某仁、刘某义、刘某兴、李某林及郁某。其中杨青国、刘某仁、刘某兴在地面辅助作业，刘某义、李某林及郁某三人在吊篮上实施外墙修缮工作。
（四）事故相关吊篮情况
本次事故相关吊篮长约5米，系杨青国等人自制吊篮，不具备合格证明，未经安全性检验，杨青国等人自行焊接到厂房上沿使用。
（五）事故报告情况
截止至2022年9月20日，怡华钢结构公司及相关负责人未向属地政府或安全生产监督管理部门报告本次事故情况。2022年9月20日，刘某义通过信访渠道向青浦区应急管理局举报事故情况。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
经调查，2021年11月11日上午9时许，上海市青浦区振盈路450号厂区内，3名施工人员使用一自制吊篮，在厂房外立面离地约5米处实施外墙修缮时，自制吊篮侧翻坠落地面，吊篮上3名施工人员随即坠落地面。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工友自行将3人送青浦中山医院抢救，因郁水面部损伤，将郁水转至第九人民医院救治。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成3人重伤。
伤者信息：刘某义，男，四川人，48岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。根据青浦中山医院诊断，刘某义伤势为：左胫骨平台骨折，左肱骨近端骨折，右腓骨近端骨折，T12椎体楔形变，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），刘某义伤势为重伤。
伤者信息：李某林，男，四川人，49岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。根据青浦中山医院诊断，李某林伤势为：左桡骨远端骨折，左内踝骨折，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），李某林伤势为重伤。
伤者信息：郁某，男，四川人，30岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。根据青浦中山医院诊断，郁某伤势为：面神经损伤，颧弓开放性骨折，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），郁某伤势为重伤。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失暂时无法统计。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
自制吊篮倾覆，导致在吊篮上作业的人员随即坠落受伤。
（二）间接原因
1、违规发包本单位生产经营项目。
生产经营单位将本单位生产经营项目发包给不具备施工资质的个人，未建立健全本单位生产经营项目安全管理规章制度和安全操作规程。
2、施工队伍盲目实施施工行为。
施工队伍未制定施工方案，未进行培训教育，未落实安全管理，盲目实施施工作业。
3、作业工具不合规，作业人员无证实施特种作业。
使用不具备合格证的自制吊篮实施作业，作业人员不具备登高证、吊篮操作证等特种作业证书。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
杨小川，上海怡华钢结构有限公司法定代表人，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未及时发现并制止本单位生产经营项目实施过程中的违规作业行为，对本次事故负有管理责任。
建议区应急局依法给予杨小川个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海怡华钢结构有限公司，将本单位生产经营项目发包给不具备施工资质的个人；未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未及时发现并消除事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海怡华钢结构有限公司行政处罚。
七、事故预防与整改措施
（一）深刻吸取事故教训，加强特种作业审批
涉事单位应当深刻吸取事故教训，针对本次事故暴露出的问题，严格审查本单位生产经营项目管理规章制度，规范本单位生产经营项目承发包程序，确保承发包合法合规。
（二）强化体系建设，健全本单位安全生产规章制度
涉事单位应当建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。要求施工人员培训教育到位，确保作业人员持证上岗，作业现场防护健全。
（三）巩固现场安全管理，压实安全生产主体责任
涉事单位应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。及时、如实向安全生产监督管理部门报告事故情况。
八、附件
（一）调查组的组建
上海怡华钢结构有限公司“11.11”
高处坠落一般事故调查组
2022年12月2日