青浦白鹤上海鹤洋工贸有限公司“5.23”机械伤害一般事故调查报告 2023-07-27
2023年5月23日上午，上海市青浦区外青松公路2657号上海鹤洋工贸有限公司处，一名行人(陆某娥,女，上海人，87岁)进入货梯间捡拾垃圾时，被下降的货梯挤压致死。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、白鹤镇人民政府成立青浦白鹤上海鹤洋工贸有限公司“5.23”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦白鹤上海鹤洋工贸有限公司“5.23”机械伤害一般事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
上海鹤洋工贸有限公司（以下简称鹤洋公司）。统一社会信用代码：913101186075510957，成立于1995年6月8日，住所：上海市青浦区公园路99号舜浦大厦7层D区776室，法定代表人：韩全荣，注册资本：人民50万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：销售五金交电、机械设备、汽车配件、建材、装潢材料、厨房用品、卫生洁具、金属材料（除专控）、日用百货、办公设备、家具。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故发生经过
2023年5月23日上午，上海市青浦区外青松公路2657号上海鹤洋工贸有限公司处，陆某娥进入无人看护的设备间内捡拾垃圾时，被下降的货梯挤压致死。至下午14时30分许，韩全荣携维保人员前往该货梯检修时发现陆某娥躺在货梯间底部，立即拨打110报警。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：陆某娥，女，上海人，87岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，核定事故造成直接经济损失约为53.5万元。
二、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事故发生时，未有人发现事故情况，至下午14时30分许韩全荣发现事故现场后，立即拨打110报警，经120及刑队法医现场判断陆某娥已死亡。
（二）救治善后情况
2023年5月27日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于5月28日在青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在发现事故情况后主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
升降机使用时挤压到底部人员，直接导致事故发生。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心对陆某娥进行尸表检验，出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第370号），鉴定意见为：陆某娥所检见损伤符合压砸伤特点，其死因符合钝性暴力挤压致胸部闭合性损伤合并机械性窒息。
2.监控勘察情况
经调阅2023年5月23日道口监控视频，2023年5月23日上午9时01分，陆某娥走进事发设备间，至14时30分，监控未看到陆某娥走出该设备间。
（三）间接原因分析
1.升降机安全防护措施不到位。升降机安全门、层门设置不到位，升降平台井道底部未设置安全防护措施。
2.升降机安全操作规程落实不到位。未能制止其他人员进入升降作业平台通道底部；升降机使用时未在目的地楼层操作，观察运行情况。
3.安全管理不到位。鹤洋公司对出租场所统一协调、管理不到位，日常安全管理薄弱；未采取技术、管理措施，消除出租场所内的事故隐患。
四、有关责任单位存在的主要问题和处理建议
（一）有关责任人员和责任单位的主要问题
1.上海鹤洋工贸有限公司，未对升降平台采取有效的安全防护措施；对本单位出租的生产经营场所统一协调、管理不到位；未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
2.韩全荣，男，群众，上海鹤洋工贸有限公司法定代表人，未严格落实本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
建议区应急局依法给予上海鹤洋工贸有限公司行政处罚。
建议区应急局依法给予韩全荣个人行政处罚。
五、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
各单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。切实落实安全生产主体责任，抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）做深做实现场管理，落实安全生产规章制度
各单位应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，做好生产经营活动计划和管理，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
六、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书