青浦夏阳上海乾升建设集团有限公司“5.18”高处坠落一般事故调查报告 2023-07-27
2023年5月18日13时55分许，上海市青浦区西庆路外青松公路口南侧提篮桥监狱迁建项目工地内12号楼北侧通道上，一名施工人员（冯某领，男，河南人，39岁）驾驶曲臂车行驶过程中，不慎被颠出操作平台摔落地面致死，坠落高度约2.5米。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、市监狱管理局成立青浦夏阳上海乾升建设集团有限公司“5.18”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦夏阳上海乾升建设集团有限公司“5.18”高处坠落一般事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海乾升建设集团有限公司（以下简称乾升公司），涉事项目专业分包单位，事故死者用人单位。统一社会信用代码：91310230569607958L，成立于2011年2月23日，住所：上海市崇明区城桥镇秀山路8号3幢三层G区2006室（上海市崇明工业园区），法定代表人：陈焕浩，注册资本：8000万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建筑工程,建筑装饰装修工程,市政工程,机电安装工程（除特种设备）,土石方工程,地基与基础工程,防腐保温工程,爆破与拆除工程,建筑防水工程,建筑材料、五金、电气设备、机电设备、制冷设备、电线电缆、照明器材、水暖器材的销售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
2.上海建工二建集团有限公司（以下简称二建公司），涉事项目总包单位。统一社会信用代码：913100001337139443，成立于1993年6月14日，住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号5楼D座，法定代表人：陈新，注册资本：100000万元人民币，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：许可项目:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各类工程建设活动;消防设施工程施工;文物保护工程施工;施工专业作业;建设工程设计;道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目:市政设施管理,园林绿化工程施工,机电安装,起重设备安装,建筑机械设备维修及租赁,建筑材料、金属材料及构件销售,工程管理服务,附设分支机构。（除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.上海华建工程建设咨询有限公司（以下简称华建公司），涉事项目监理单位。统一社会信用代码：91310106579184645R，成立于2011年7月28日，住所：上海市静安区石门二路258号南楼第6-9层，法定代表人：朱琦，注册资本：20000万元人民币，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：建筑工程设计,风景园林建设工程专项设计,建筑装饰建设工程专项设计,建筑幕墙建设工程设计施工一体化,钢结构建设工程专项设计,智能化建设工程专项设计,照明建设工程专项设计,消防建设工程专项设计,工程招标代理,工程造价咨询,市政公用建设工程施工,房屋建筑工程施工总承包,电子和智能化工程施工专业承包,钢结构工程施工专业承包,建筑装修装饰工程施工专业承包,机电设备安装工程施工专业承包,城市及道路照明工程施工专业承包,园林绿化,建筑工程监理服务,城市规划设计,建筑工程咨询,工程项目管理,施工图设计文件审查、政府采购代理、技术服务,建筑材料、建筑设备及相关产品,承包境外工程及境内国际招标工程,上述境外工程所需的设备、材料出口。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
4.上海建科工程项目管理有限公司（以下简称：建科公司），涉事项目代建单位。统一社会信用代码：913102307831360186，成立于2005年12月5日，住所：上海永冠经济开发区（崇明区向化公路2908号），法定代表人：王宁，注册资本：1000万元人民币，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：工程管理服务（造价、招标、咨询、监理）,建设工程技术咨询服务。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
5.上海市提篮桥监狱（以下简称：提篮桥监狱），涉事项目业主单位。统一社会信用代码：11310000002420754K，机构地址：上海市虹口区长阳路147号，负责人：周敏。
（二）项目情况
项目名称：上海市提篮桥监狱迁建工程
业主单位：上海市提篮桥监狱
代建单位：上海建科工程项目管理有限公司
总包单位：上海建工二建集团有限公司
监理单位：上海华建工程建设咨询有限公司
装修分包单位：上海乾升建设集团有限公司
（三）事故发生经过
2023年5月18日13时55分许，提篮桥监狱迁建工程项目工地内12号楼北侧通道上，一台曲臂车在大臂伸出约8米的情况下（离地约2.5米）行驶，施工人员冯某领在曲臂车操作平台上驾驶曲臂车时，不慎驶上路边的上街沿导致车辆颠簸，将操作平台上的冯某领颠出操作平台坠落地面致死，坠落高度约2.5米。事故造成1人死亡。
（四）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：冯某领，男，河南人，39岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，核定事故造成直接经济损失约为160万元。
二、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场负责人立即拨打120将冯某领送青浦中山医院抢救，冯某领经抢救无效于当天21时30分许死亡。
（二）救治善后情况
2023年5月21日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于5月23日在青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
施工人员违规驾驶曲臂车，直接导致事故发生。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心对冯某领进行尸表检验，出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第357号），鉴定意见为：冯某领所检见损伤外轻内重，符合高坠伤特点，其死因符合高坠致胸腹部闭合性损伤。
（三）间接原因分析
1.安全生产规章制度落实不到位。施工单位未有效督促施工人员严格落实各项安全操作规程，违规驾驶曲臂车。
2.安全防护用品未正确使用。施工单位未有效督促从业人员正确佩戴安全带、安全帽等安全防护用品。
3.现场巡查检查和旁站不到位。事故相关施工内容实施过程中，监护人员缺失；各相关单位未通过检查、巡查等措施，及时发现并制止违规施工行为。
四、有关责任单位存在的主要问题和处理建议
（一）有关责任人员和责任单位的主要问题
1.冯某领，男，群众，上海乾升建设集团有限公司工作人员，违规驾驶曲臂车，对事故发生负有直接责任。
2.上海乾升建设集团有限公司，未督促本单位项目从业人员严格执行本项目安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育本单位从业人员正确使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
3.徐玉滋，男，群众，上海乾升建设集团有限公司项目负责人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
4.施慧渊，男，群众，上海建工二建集团有限公司项目经理，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
5.刘育升，男，中共党员，上海华建工程建设咨询有限公司总监理工程师，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
6.徐钧韦，女，群众，上海建科工程项目管理有限公司项目经理，对本单位生产经营项目统一协调、管理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
鉴于冯某领本人已在本次事故中死亡，建议不予追究。
建议区应急局依法给予上海乾升建设集团有限公司行政处罚。
建议区应急局依法分别给予徐玉滋、施慧渊、刘育升、徐钧韦等人个人行政处罚。
五、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
各单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。切实落实安全生产主体责任，抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）做深做实现场管理，落实安全生产规章制度
各单位应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，做好生产经营活动计划和管理，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
六、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书