青浦香花桥上海建坤建设工程有限公司“7.2”高处坠落一般事故调查报告 2023-09-12
一、事故概况
2023年7月2日中午12时15分许，上海市青浦区天瑞路966号项目工地内在建1号厂房内四层处，两名施工人员徐某旺和符某胜在辅助吊装预制楼梯时，站在吊运中的预制楼梯上，此时预制楼梯突然晃动，造成徐某旺坠落至二层楼梯间，符某胜坠至三层楼面。事故造成1人死亡1人重伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、香花桥街道办事处、青浦工业园区成立青浦香花桥上海建坤建设工程有限公司“7.2”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区检察院参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥上海建坤建设工程有限公司“7.2”高处坠落一般事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海建坤建设工程有限公司（以下简称建坤建设公司），涉事项目总承包单位。统一社会信用代码：91310114MA1GX0PF5Y，成立于2020年05月15日，住所：上海市嘉定区树屏路588弄1号地下1层、1-4层，法定代表人：吴智勇，注册资本：5000万元人民币，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；施工专业作业；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；土石方工程施工；承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；工程管理服务；住宅室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.上海嘉蓝建设工程监理有限公司（以下简称嘉蓝监理公司），涉事项目监理单位。统一社会信用代码：913101146308247099，成立于1998年2月18日，住所：上海市嘉定区真南路4268号2幢J5992室，法定代表人：姚翔，注册资本：359.15万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：工业与民用建筑安装，市政建设工程的监理，工程建设技术领域内的技术开发、技术培训、技术咨询、技术服务，建筑装饰设计，建设工程的招标代理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
3.上海勇盛建筑劳务工程集团有限公司（以下简称勇盛劳务公司），涉事项目劳务分包单位，事故死者用人单位。统一社会信用代码：91310109059326507R，成立于2012年12月12日，住所：上海市嘉定区浏翔公路5018号4幢628、629、630室，法定代表人：吴成兵，注册资本：10000万元人民币，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：石制建设工程作业，木制建设工程作业，架线建设工程作业，砌筑建设工程作业，抹灰建设工程作业，油漆建设工程作业，钢筋建设工程作业，混凝土建设工程作业，脚手架建设工程作业，模板建设工程作业，焊接建设工程作业，钣金建设工程作业，水暖电安装建设工程作业，房屋建设工程施工，水利工程，市政工程，建筑工程，建筑智能化建设工程设计施工一体化，铁路、隧道、桥梁工程，防水工程，土方工程，消防工程，管道工程（除特种设备），房屋修缮，河道疏浚，绿化工程，景观工程，钢结构工程，室内外装潢工程，照明工程，环保工程，特种专业健身网工程专业施工，海洋石油建设工程专业施工，园林古建筑建设工程专业施工，通信建设工程施工，机械设备租赁（不得从事金融租赁），建材的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
4.上海博进瑞和泰医疗科技有限公司（以下简称：博进医疗公司），涉事项目业主单位。统一社会信用代码：91310118MA1JNX2N20，成立于2020年9月28日，住所：上海市青浦区盈港东路6868号1幢二层2381室，法定代表人：王熙迥，注册资本：2000万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；第一类医疗器械销售；第二类医疗器械销售；机械电气设备销售；电子产品销售；仪器仪表销售；通讯设备销售；风动和电动工具销售；个人卫生用品销售；劳动保护用品销售；会议及展览服务；第一类医疗器械租赁；第二类医疗器械租赁；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；礼品花卉销售；花卉绿植租借与代管理；林业产品销售；第一类医疗器械生产。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：第三类医疗器械经营；第二类医疗器械生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
（二）项目情况
项目名称：上海博进瑞和泰医疗科技有限公司厂房新建项目
业主单位：上海博进瑞和泰医疗科技有限公司
总包单位：上海建坤建设工程有限公司
监理单位：上海嘉蓝建设工程监理有限公司
劳务分包单位：上海勇盛建筑劳务工程集团有限公司
（三）事故发生经过
2023年7月2日上午6时许，吊车驾驶员徐冬冬驾驶一辆吊车（车牌：沪FJ1633）到达项目工地，项目生产经理曹水华随即安排徐冬冬将车辆停放到施工位置。同时，勇盛公司PC安装班组工作人员符某胜、徐某旺、符超、盛益武四人到达现场，开始吊运、安装预制楼梯。
为便于开展工作，指挥吊车操作，曹水华将一对对讲机分别交给徐冬冬和符某胜。
至11时许，上午的工作内容完成，完成了4个预制楼梯的吊运、安装工作。符某胜等人约定午休后12点继续施工，并将工作安排告知曹水华。
12时许，符某胜等人继续施工作业，安装2层楼梯，此时盛益武在地面负责挂钩，符超在安装位置待命，符某胜及徐某旺2人在厂房4层位置指挥吊运。
12时15分许，预制楼梯吊运过程中，为调整预制楼梯位置继续下放，徐某旺走上吊运中的预制楼梯查看位置情况，随后符某胜走到吊运中的预制楼梯挂钩位置，调整预制楼梯位置。此时为调整挂钩吊绳位置，符某胜及徐某旺2人指挥吊车将预制楼梯搁置在4层安装位置，随即指挥吊车下放吊钩，避免吊钩处于绷紧状态，便于调整吊绳，此时搁置的预制楼梯突然从搁置位置滑落，导致站在预制楼梯上的徐某旺坠落至2层楼梯间，符某胜摔至3层楼面。
（四）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：徐某旺，男，安徽人，24岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
伤者信息：符某胜，男，安徽人，52岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。根据青浦中山医院出院小结，符某胜伤势为：骨盆骨折、腰椎骨折L3、L5腰椎滑脱、创伤性肝破裂、肠系膜损伤等。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准，符某胜伤势为重伤。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为161万元（死者赔偿金），伤者暂未赔偿。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场工友立即拨打110、120呼救，将徐某旺和符某胜二人送青浦中山医院抢救，徐某旺经抢救无效死亡，符某胜经抢救脱离生命危险。
（二）救治善后情况
2023年7月27日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于7月29日在青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
施工人员违规站在吊运中的预制楼梯上，吊运过程施工人员坠落楼面，直接导致事故发生。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心对徐某旺进行尸表检验，出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第463号），鉴定意见为：徐某旺所检见损伤符合高坠伤特点，其死因符合高坠致颅脑损伤。
（三）间接原因分析
1.无证指挥吊装作业。徐某旺不具备指挥人员操作证，盲目指挥吊装作业。
2.吊装作业管控缺失。总包单位、监理单位明知吊装作业存在违规行为，指挥人员无证上岗，放任吊装作业实施。
3.安全管理缺失。总包单位、监理单位未按设备、人员进场报审程序进行报审；事发当时现场安全管理缺失，未安排管理人员进行现场监管，未制止违规作业行为和事故隐患。
五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
1.建议移交司法机关处理人员
（1）曹水华，男，群众，上海建坤建设工程有限公司项目生产经理，违规组织吊装作业，放任无证人员指挥吊装作业，对本次事故发生负有直接责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（2）王国光，男，群众，上海嘉蓝建设工程监理有限公司安全监理，巡查过程中发现违规实施吊装作业，未采取有效措施制止，放任违规吊装作业行为继续实施，对本次事故发生负有管理责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（3）徐某旺，男，群众，上海勇盛建筑劳务工程集团有限公司劳务工，无证指挥吊装作业，违规实施预制构件安装工作，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其本人已在本次事故中死亡，建议不予追究。
2.建议行政处罚人员
（1）陈胜文，男，群众，上海建坤建设工程有限公司项目经理，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（2）何卫，男，中共党员，上海嘉蓝建设工程监理有限公司总监理工程师，巡查过程中发现违规实施吊装作业，未采取有效措施制止，对本次事故发生负有管理责任。
（3）吴成兵，男，群众，上海勇盛建筑劳务工程集团有限公司法定代表人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（4）李雅华，女，群众，上海博进瑞和泰医疗科技有限公司副总经理，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法分别给予陈胜文、何卫、吴成兵、李雅华行政处罚。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
1.上海建坤建设工程有限公司，实施吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理；未督促本单位项目从业人员严格执行本项目安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
2.上海嘉蓝建设工程监理有限公司，发现吊装现场违规施工行为后，未采取技术、管理措施，及时、有效制止违规施工作业行为，对事故发生负有管理责任。
3、上海勇盛建筑劳务工程集团有限公司，未督促本单位项目从业人员严格执行项目安全生产操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海建坤建设工程有限公司、上海嘉蓝建设工程监理有限公司、上海勇盛建筑劳务工程集团有限公司行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
各单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。切实落实安全生产主体责任，抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）做深做实现场管理，落实安全生产规章制度
各单位应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，做好生产经营活动计划和管理，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书