青浦徐泾上海建工集团股份有限公司“5.11”物体打击一般事故调查报告 2023-07-27
一、事故概况
2023年5月11日下午15时15分许，上海市青浦区徐民路与蟠瑞路口处36-03地块项目工地内，深基坑底部东南侧处，一名施工人员（罗某斌，男，55岁，四川人）在一2.5米深基坑内凿桩时，附近的土方突然倒塌，压到罗某斌致死。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、徐泾镇人民政府成立青浦徐泾上海建工集团股份有限公司“5.11”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦徐泾上海建工集团股份有限公司“5.11”物体打击一般事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海建工集团股份有限公司（以下简称建工集团公司），涉事项目总承包单位。统一社会信用代码：91310000631189305E，成立于1998年6月15日，住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号，法定代表人：徐征，注册资本：888593.9744万元人民币，类型：其他股份有限公司（上市），经营范围：境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售,从事各类货物及技术的进出口业务,建筑技术开发与转让,机械设备租赁,房地产开发经营及咨询,城市基础设施的投资建设,实业投资,国内贸易（除专项规定）;对外派遣各类劳务人员（不含海员）。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
2.上海市工程建设咨询监理有限公司（以下简称工程监理公司），涉事项目监理单位。统一社会信用代码：91310000132329617T，成立于1993年8月30日，住所：中国（上海）自由贸易试验区东园四村439号603室，法定代表人：张超，注册资本：1200万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：工程建设专业领域的科技咨询业务,代理招投标业务,建设监理业务,工程造价咨询业务,工程结算审价业务,工程测量业务,工程建设项目管理,信息协调及技术资源交流业务。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
3.上海溧林建筑劳务有限公司（以下简称溧林劳务公司），涉事项目劳务分包单位，事故死者用人单位。统一社会信用代码：91310230MA1K0F0Y6W，成立于2018年2月13日，住所：上海市崇明区庙镇宏海公路2050号C幢8138室（上海庙镇经济开发区），法定代表人：徐栋，注册资本：1600万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建筑劳务分包，房屋建筑工程，市政公用工程，建筑装修装饰工程，建筑幕墙工程，地基与基础工程，钢结构工程，模板脚手架工程，园林绿化工程，机电安装工程，建筑防水工程，防腐保温工程，土石方工程，管道工程，水利水电工程，消防工程，送变电工程，环保工程，河湖整治工程，石油化工工程，保洁服务，物业管理，机械设备租赁，建设工程造价咨询，建筑材料、金属材料、机电设备的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
4.联汇置业有限公司（以下简称：联汇置业公司），涉事项目业主单位。统一社会信用代码：91310000MA1FL3L84J，成立于2017年2月17日，住所：上海市青浦区沪青平公路1362号3楼313室，法定代表人：苏壮强，注册资本：214227万元人民币，类型：其他有限责任公司，经营范围：在青浦区徐泾镇徐民路北侧35-01、36-03、37-02、38-01地块、37-01地下空间及地块之间连通道的地块内从事房地产开发及经营、自有房屋租赁、物业管理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）项目情况
项目名称：徐民东路北侧 35-01、36-03、37-02、 38-01 地块 37-01 地下空间及地块连通道
业主单位：联汇置业有限公司
总包单位：上海建工集团股份有限公司
监理单位：上海市工程建设咨询监理有限公司
劳务单位：上海溧林建筑劳务有限公司
（三）事故发生经过
2023年5月11日15时10分许，上海市青浦区徐民东路与蟠瑞路口处项目工地内4#地块处，深基坑底部（深约22米）东南角位置，带班组长王景峰与施工人员罗某斌二人在实施桩顶处理工作。罗某斌在一小基坑（深约2.5米）底部操作风镐凿桩，王景峰在基坑上方看护。作业过程中，小基坑内的土方突然倒塌，压到作业中的罗某斌。
（死）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：罗某斌，男，55岁，四川人，身份证号码：513524196810068372。溧林公司劳务工，工种为石工。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，核定事故造成直接经济损失约为218万元。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后班组长立即组织附近工友进行施救，操作塔吊将罗某斌从深基坑底部救援至地面。现场负责人立即拨打120呼救，将罗某斌送华山医院西院，经抢救无效于当晚19时许死亡。
（二）救治善后情况
2023年5月12日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于5月12日在宝山区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
施工人员在小基坑内凿桩作业时，基坑侧壁处土方倒塌压到施工人员，直接导致事故发生。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心对罗某斌进行尸表检验，出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第330号），鉴定意见为：罗某斌所检见损伤符合压砸伤特点，死因符合压砸致胸部闭合性损伤。
（三）间接原因分析
1.违规实施桩顶处理。施工单位未严格落实项目部安全生产操作规程，在未开挖完毕临时形成的小基坑内施工作业。
2、安全防护不到位。未对临时形成的小基坑设置围挡、支撑等安全防护措施。
3.安全管理不到位。各单位现场安全巡查、旁站落实不到位，未及时发现并制止违规作业行为和事故隐患。
五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议
（一）有关责任人员和责任单位的主要问题
1.上海建工集团股份有限公司，未督促本单位项目从业人员严格执行本项目安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
2.戚蔚成，男，群众，上海建工集团股份有限公司项目经理，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
3.周昊，男，群众，上海市工程建设咨询监理有限公司总监理工程师，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
4.徐跃峰，男，群众，上海溧林建筑劳务有限公司副总经理、项目负责人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
5.顾今日，男，群众，联汇置业有限公司项目负责人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
建议区应急局依法给予上海建工集团股份有限公司行政处罚。
建议区应急局依法分别给予戚蔚成、周昊、徐跃峰、顾今日等人个人行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
各单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。切实落实安全生产主体责任，抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）做深做实现场管理，落实安全生产规章制度
各单位应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，做好生产经营活动计划和管理，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书