上海永茂泰汽车零部件有限公司生产安全事故整改和防范措施落实情况评估报告 2022-08-16
1.1 总体目标
为促使事故单位真正吸取事故教训，确保安全整改措施落实到位，更好地推进安全生产主体责任，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范生产安全事故再次发生。
1.2 总体原则
依据“谁负责调查、谁评估核查”原则，评估组由区应急管理局、相关行业主管部门、公安机关、总工会、属地人民政府等单位参加。评估工作组依据生产安全事故调查报告，逐项核查防范和整改措施、建议的落实情况。
1.3 后评估工作方法
1. 资料核实。核实相关单位依据市政府批复，对责任单位、人员处理的落实情况；
2.现场核查。采用随机抽查和明查暗访相结合的方式，核查事故相关单位的整改情况以及效果；
3.工作记录。核查工作应当做好记录，内容包括时间、地点、核查内容、存在问题等，并有现场相关人员签字确认。
1.4 评估范围
本事故后评估工作主要是对上海永茂泰汽车零部件有限公司发生事故后，对事故责任追究、整改措施落实情况以及生产现场安全管理现状情况展开评估，并提出整改意见和建议。
1.5 法规依据
二、后评估工作组织及开展情况
2021年5月27日下午18时28分许，青浦区练塘镇三丰路388号上海永茂泰汽车零部件有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接损失约148.416万元。
2022年7月，区应急管理局召开了事故后评估工作启动会，部署了此次事故后评估工作任务，明确了此次工作的目的、意义和要求。2022年7月5日，区应急管理局、公安青浦分局、区总工会、练塘镇人民政府和上海欣企安全生产咨询服务公司专家，一起前往上海永茂泰汽车零部件有限公司,进行安全生产事故后评估工作。安全生产事故后评估工作主要包括：听取永茂泰公司关于事故发生以后的整改情况汇报，对永茂泰公司生产现场安全情况进行检查，核查事故发生以后该公司整改情况，相关的台账、资料等。
三、事故责任追究落实情况
3.1 刑事责任追究落实情况
经核查，该事故相关的责任人员未涉及到刑事责任的追究。
3.2 行政处罚落实情况
1. 事故责任企业行政处罚落实情况
上海永茂泰汽车零部件有限公司未教育、督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程；未通过技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，决定给予人民币叁拾伍万元整的行政处罚。经核查，罚款已全部缴清。相关文件参见《青应急罚〔2021〕01018-1号》。
2. 事故责任人行政处罚落实情况
（1） 上海永茂泰汽车零部件有限公司机加工副总范华未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，决定给予人民币叁万陆仟元整的行政处罚。经核查，罚款已全部缴清。相关文件参见《青应急罚〔2021〕01018-2号》。
（2） 上海永茂泰汽车零部件有限公司生产组长王士磊未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，决定责令上海永茂泰汽车零部件有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分的行政处罚。经核查，王士磊事故发生当月离职。相关文件参见《青应急罚〔2021〕01018-3号》。
3.3 企业内部对责任人的处罚情况
上海永茂泰汽车零部件有限公司安全生产委员会会议讨论，依照公司内部规章制度有关规定，决定对事故相关责任人处以罚款处理。生产车间负责人李印奇罚款2000元，设备维修负责人孔德继罚款2000元。经核查，罚款已全部缴清。
四、事故单位整改措施和落实情况
4.1 上海永茂泰汽车零部件有限公司整改措施和落实情况
针对事故调查组认定的永茂泰公司在管理方面存在的问题，永茂泰公司召开了事故专题会议，对本公司厂区内发生的“5.27机械伤害”死亡事故进行了深入反思和吸取教训，提出整改工作计划。
公司主要负责人范华作了反思总结，就该事故带给企业的启示和教训，从安全责任意识、红线意识、风险预判、管理体系、内控制度、检查力度、绩效考核、管理执行力等方面做了深刻反省。安全生产责任重于泰山，这次血的教训，在公司全体员工感情上深深烙下了痛悔的印记，思想上受到了极大的震动，已深刻认识到人的不安全行为可能会造成严重的后果，因此在工作上应尽职尽责、注重操作的规范与安全。
为加强公司的安全生产工作，提高员工的安全生产责任和安全生产意识，杜绝安全生产事故的发生，根据事故调查组提出的整改措施，公司对安全生产过程中的隐患进行了全面的排查和整治。针对此次事故，永茂泰公司主要开展了以下安全整改工作：
1. 事故全员沟通，加强员工的安全意识
事故前：一线员工的安全意识淡漠，在日常检维修过程中，维修人员和操作人员均未严格遵循安全操作规程和检维修制度进行断电、挂牌、开车前检查等安全措施要求。
改进措施：公司内部全员通报，召开事故沟通大会，让员工清楚了解事故发生的原因以及违反安全规定造成的严重后果，要求员工严格执行公司的各项安全操作规程和制度，不允许走捷径，把安全教育和事故教训紧密结合，提高员工的安全意识，避免事故再次发生。参见《事故沟通培训记录》。
2. 加强安全生产责任制的落实
事故前：安全生产责任制执行不到位。
改进措施：健全了安全管理机构，公司、部门以及各工种、岗位配备了相适应的安全人员，明确了安全管理职责，各部门负责人就是安全责任人，逐级签订安全生产责任书，从上到下建立安全监督、监管体系，做到了责任明确、逐级管理。参见《安全生产责任制》。
3. 采纳先进的安全技术管理
事故前：检维修过程中，只要求停机、挂牌，未要求上锁，安全控制措施不够。
改进措施：参照国内同行的先进经验，在生产设备开关启动面板上加装锁盒，维修人员配备各自的维修牌与维修锁，设备维修人员实行维修时挂牌上锁（锁住启动操作开关），维修结束后只能本人开锁、开机，待生产部门确认维修作业完成后，恢复生产。参见《安全技术措施-安全锁》。
4. 优化安全操作规程和管理制度
事故前：原有的检维修制度和安全操作规程不够完善。
改进措施：全面梳理岗位操作规程，加强了涉及安全技术环节操作规程的针对性，对安全操作做了细化、强化规定，并重新修订了《检修牌制度》、《设备保全科安全操作规程》、《设备维修管理流程及报修单（维修作业票）制度》和《检修牌、安全锁管理制度》等制度。参见《安全操作规程和制度》。
5. 开展安全教育和“查隐患、反违章”等安全活动
事故前：安全教育和活动不够。
改进措施：以班组为单位认真学习了公司安全规章制度和岗位的安全操作规程，以班组为单位开展了查隐患、查安全死角和盲区活动，开展反违章指挥、反违章操作、反违反劳动纪律的活动，人人参与事故隐患和安全问题大排查，创建无隐患岗位。参见《安全教育和安全活动记录》。
6. 个人防护用品专项检查和日常检查
事故前：存在个人防护用品维护不当、使用不当的情况。
改进措施：安排个人防护用品的专项检查，专人清理登记公司劳保用品的配备和完好情况，对已丧失保护功能、超期失效的予以报废。要求安全员把劳保用品的佩戴情况检查作为日常的安全检查内容。教育操作人员提高自我保护意识，工作中正确使用劳保用品。参见《日常隐患排查记录》。
7. 安全防护设施的专项检查
事故前：存在安全防护设施有缺陷的情况。
改进措施：安排安全防护设施专项检查，对安全防护设施、报警、消防救援设施定期检查，对已丧失防护功能、超期失效的坚决报废，并立即购置更换。参见《安全防护设施的检查记录》。
8. 加强事故应急预案演练
事故前：演练未根据生产特点和可能发生的事故场景进行。
改进措施：公司根据生产特点，安排了对于其他可能发生的事故进行了事故应急预案演练。参见《事故应急预案演练》照片。
9. 安全隐患排查和风险点管理
事故前：安全隐患排查不到位。
改进措施：优化安全隐患排查，根据公司完成的《安全风险分级管控评估报告》，全面排查风险点。一些较高风险点已使用应急管理局推荐的“青小安”小程序进行每日巡检。参见《安全隐患排查和风险点管理》。
4.2 事故善后工作的落实情况
“5.27机械伤害”事故造成1人死亡，事故发生后，企业全力以赴做好善后工作，死亡人员已完成善后、赔偿工作。
五、事故单位生产安全管理现状评估
依据《安全生产法》以及工贸企业安全生产相关的法律法规、国家标准和规范等，对事故单位进行生产安全管理现状评估。评估内容主要包括公司的安全生产组织机构和职责、安全生产投入、法律法规与制度、教育培训、生产设备设施、作业安全、隐患排查和应急救援等方面。评估情况如下：
1. 组织机构和职责
公司设立了安全生产委员会，配备了专职的安全管理人员，安全生产委员会定期召开安全专题会议，协调解决安全生产问题，保存会议纪要。建立了全员的安全生产责任制，明确各级部门和人员的安全生产职责，并对全员进行培训和考核。检查中发现，公司的安全生产责任制考核记录不全。
2. 安全投入
公司建立了安全生产费用提取和使用管理制度，保证安全生产费用有效投入，建立了安全生产费用使用台账。检查中发现，公司的安全生产费用统计台账不清晰，一些和安全相关的检维修费用并未纳入到安全费用的计算中，且2022年公司未制定安全投入计划，未严格按照国家关于安全生产费提取比例按月提取，这样可能会导致安全生产投入不足。
3. 法律法规与制度
公司建立了识别、获取、评审、更新安全生产法律法规与其他要求的管理制度，并定期发布适用的法律法规清单。建立了安全生产管理制度、安全生产岗位操作规程等多项规章制度，基本覆盖了工贸企业关于安全生产管理制度的要求。检查中发现有部分法规未及时更新，未将适用的安全生产法律法规、标准规范的相关要求及时转化为本单位的规章制度、操作规程，并及时传达给相关从业人员。
4. 教育培训
公司建立了教育培训管理制度和相应的培训计划，主要负责人和安全生产管理人员持证上岗。新员工进行了三级教育培训，岗位操作人员进行安全教育、生产技能培训和考核。特种作业和特种设备作业人员建立档案资料，持证上岗。检查中发现因疫情等原因，某些年度培训计划未按期有效进行组织和实施。另外，缺少对相关方进行入厂前的安全教育培训和作业人员进入作业现场前的针对性安全教育培训。
5. 生产设备设施
公司建立了设备设施清单以及生产运行记录，制定了相应的检维修计划和维护保养计划。按照国家相关规定，对有关设备、设施、仪器仪表、工具等进行检测检验检定，并归档保存有关资料。检查了公司的特种设备管理情况，如叉车、压力容器等，检验报告均在有效期内。现场检查中设备设施整体完好，无裸露的运转部分，设有防护罩、防护栏杆或防护挡板等防护措施。但发现某些机械设备、管道等有存在破损、锈蚀、缺少管道流向和标识以及紧急停车按钮缺失等现象。另外，公司的检维修方案中缺少作业危险分析和控制措施。
6. 作业安全
公司建立了危险作业安全管理制度，对危险作业的安全管理工作实施作业许可，要害岗位及电气、机械等设备，实行了挂牌上锁的操作制度。有较大危险因素的作业场所或有关设备上，也设置了安全警示标志。现场检查动火作业许可证记录，发现动火作业许可证上缺少危害因素分析，作业许可证项目未逐项填写，留有空项。
公司为操作人员配备与工作岗位相适应的符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用，有相关的劳动用品领用记录和培训记录。现场检查中，发现在机械转动设备旁，有操作人员未按照规定将头发放入女工帽中，配电间的电工绝缘鞋过期未检测等问题。
7. 隐患排查
公司建立了隐患排查管理制度，按照制度要求定期组织安全生产现场检查。检查分专业检查、季节性检查、节假日检查、日常检查等方式进行，隐患排查工作中发现的事故隐患分级、建档、登记，并确认整改时间、负责人等确保整改措施落实到位。 检查中未发现有隐患问题整改过期等情况。
8. 应急救援
公司建立了事故应急救援管理制度，编制了应急预案综合预案和专项预案，建立了与本单位生产安全特点相适应的兼职应急救援队伍，配备了应急装备，储备应急物资。去年组织过应急预案演练，有演练记录，全员参与。2022年制定了应急预案演练计划。
综上所述，公司的生产安全管理现状基本符合国家相关要求，检查中未发现存在重大事故隐患，发现的一般事故隐患问题描述、法律法规、标准依据及建议措施参见表5.2-1《事故后评估现场检查记录》，现场采集的公司相关文件、记录和照片等资料参见表5.2-2《事故后评估现场检查资料》。
六、评估结论
事故后评估组在充分听取事故责任单位、责任人员等报告有关事故整改工作落实情况的基础上，围绕“5.27机械伤害”事故发生的原因、事故调查报告，通过专题会议、人员访谈、资料核查、现场检查等形式，对上海永茂泰汽车零部件有限公司在事故善后、问责及安全整改工作方面的落实情况，进行了核查评估，谨作出如下结论：
1.事故责任单位的行政处罚/处理工作：行政罚款均已落实；
2.事故责任单位责任人员的行政处罚，均已得到落实。
3.事故责任单位围绕事故防范及安全整改，认真开展了相关工作，相关措施得到了切实的落实，整改工作有一定的成效。
4.事故后评估小组到厂的检查巡查过程中，未发现重大事故隐患。
综上，此次事故涉及人员的追责、死者的善后赔偿、涉事单位及其责任人的行政追责，涉事单位的事故预防与安全整改等工作，均已落实到位。公司目前生产运行情况总体良好，风险基本辨识、可控。
七、意见和建议
建议上海永茂泰汽车零部件有限公司在日常的生产工作中，要严格落实安全生产责任制，公司管理人员及安全人员要切实做好作业人员的安全培训教育工作，加强检维修作业的危害分析和控制措施的制定以及现场的监督管理，督促施工作业人员严格遵守安全管理规定，加大隐患排查力度，及时发现并制止作业过程中的动态安全隐患，不断提高人员的安全意识和行为，避免事故的发生。