青浦华新山东鸿典建设有限公司“4.9”高处坠落一般事故调查报告 2024-06-24
青浦华新山东鸿典建设有限公司“4.9”高处坠落一般事故调查报告
2024年6月17日
目 录
一、事故概况
2024年4月9日早晨6点20分许，青浦区华新镇嘉松中路228弄55号上海烽铭实业有限公司厂区内1号厂房顶部，山东鸿典建设有限公司1名施工人员苏某卫在屋顶作业过程中行走至屋顶采光带时，采光带突然破碎，苏某卫随即坠落至厂房地面，坠落高度约8米。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、华新镇人民政府成立青浦华新山东鸿典建设有限公司“4.9”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定青浦华新山东鸿典建设有限公司“4.9”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
1.山东鸿典建设有限公司（以下简称鸿典公司），涉事厂房屋面拆除修缮施工单位，统一社会信用代码：91370983MA3QARFD65，成立于2019年8月1日，住所：山东省泰安市肥城市新城吉山大街120号，法定代表人：陈建民，注册资本：人民币11000万元整，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，许可项目：建设工程设计；建设工程监理；建设工程施工；特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业；水力发电；水利工程质量检测；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务；文物保护工程勘察；文物保护工程施工；文物保护工程设计；建筑劳务分包；房地产开发经营；燃气燃烧器具安装、维修；污水处理及其再生利用；城市建筑垃圾处置（清运）；道路货物运输（不含危险货物）；人防工程防护设备制造；建筑智能化系统设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；特种设备出租；普通机械设备安装服务；建筑防水卷材产品销售；工程造价咨询业务；涂料销售（不含危险化学品）；再生资源回收（除生产性废旧金属）；金属结构制造；金属结构销售；金属丝绳及其制品制造；机械设备销售；隔热和隔音材料销售；矿山机械销售；保温材料销售；石棉制品销售；水泥制品制造；建筑砌块销售；轻质建筑材料制造；水泥制品销售；园林绿化工程施工；规划设计管理；安防设备制造；安防设备销售；五金产品零售；光伏发电设备租赁；建筑材料销售；砼结构构件销售；文物文化遗址保护服务；土石方工程施工；电气设备销售；土地整治服务；金属制品销售；信息技术咨询服务；再生资源加工；再生资源销售；金属材料制造；金属材料销售；门窗销售；金属门窗工程施工；体育场地设施工程施工；信息系统运行维护服务；招投标代理服务；轻质建筑材料销售；制冷、空调设备制造；制冷、空调设备销售；机械电气设备销售；机械设备租赁；对外承包工程；固体废物治理；生活垃圾处理装备制造；生产性废旧金属回收；金属表面处理及热处理加工；喷涂加工；金属制品修理；专用设备修理；通用设备修理；土壤污染治理与修复服务；第一类医疗器械销售；水污染治理；燃煤烟气脱硫脱硝装备制造；市政设施管理；消防技术服务；燃煤烟气脱硫脱硝装备销售；装卸搬运；房屋拆迁服务；住房租赁；信息系统集成服务；软件开发；大气污染治理；石油制品销售（不含危险化学品）；石油天然气技术服务；建筑物清洁服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
安全生产许可证号：（鲁）JZ安许证字[2020]090911,许可范围：建筑施工，有效期：2023年5月29日至2026年5月28日。
建筑业企业资质证书编号：D237231456，有效期至2028年12月26日。
2.上海烽铭实业有限公司（以下简称烽铭公司），涉事厂房产权及屋面工程建设单位，统一社会信用代码：91310118MA1JMHRF7C，成立于2018年6月19日，住所：上海市青浦区华新镇华腾路1288号1幢4层I区455室，法定代表人：杜树良，注册资本：人民币7750万元整，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：社会经济咨询服务；企业形象策划；市场营销策划；礼仪服务；会议及展览服务；广告制作；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；广告设计、代理；图文设计制作；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；软件开发；机械设备租赁；国内货物运输代理；物业管理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；物流科技领域内的技术服务；非居住房地产租赁；销售食用农产品、服装服饰、包装材料、汽车零配件、五金制品及配件、机械设备及配件。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2024年4月9日早晨6时许，鸿典公司现场负责人尹承杰带领13名施工作业人员来到青浦区华新镇嘉松中路228弄55号上海烽铭实业有限公司厂区进行施工作业。正式施工作业前，尹承杰向13名作业人员进行彩钢瓦施工安全技术交底。
2024年4月9日早晨6时20分许，嘉松中路228弄55号1号厂房顶部，鸿典公司1名施工人员苏某卫在屋面顶部的行走过程中，行至屋顶的采光带时，采光带突然破碎，苏某卫随即从1号厂房顶部坠落至1号厂房地面，坠落高度约8米。
（三）人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：苏某卫，男，48岁，吉林人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系山东鸿典建设有限公司临时雇佣作业人员，2024年4月8日接受安全生产教育培训并于2024年4月9日来到嘉松中路228弄55号进行施工作业。
2.直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约为人民币158万元整（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场工友立即拨打120电话，120及时到场并将苏某卫送至复旦大学附属华山医院(西院)进行抢救，苏某卫于2024年4月9日中午11时许经抢救无效后死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2024年4月15日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订了调解赔偿协议，死者遗体于2024年4月16日在上海市青浦区殡仪馆火化。
本次事故发生后，事故相关个人和单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、司法鉴定情况
2024年4月12日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医[2024]病鉴字第231号），鉴定意见认为，苏某卫死因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。
五、事故原因分析
作业人员在未正确佩戴安全带的情况下在1号厂房顶部屋面行走时，观察疏忽，不慎踩踏上厂房顶部的采光带后坠落至地面。
1.安全防护措施缺失或失效。鸿典公司未能按照本单位制定的施工方案和安全管理制度的相关要求，规范设置相关防高坠的安全设施并确保相应的安全设施完好生效。因事发屋面顶部无可靠挂点，作业人员未能正确佩戴好安全带实施高处作业。
2.高处作业证件管理存在疏忽。鸿典公司未对作业人员的高处作业特种证件进行审核，雇佣无高处作业特种操作证的人员从事1号厂房屋面的高处作业。
3.作业现场安全管理缺失。项目相关单位安全管理人员的现场安全管理责任落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业期间的事故隐患。
（三）事故性质认定
事故调查组认定，青浦华新山东鸿典建设有限公司“4.9”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 建议给予行政处罚人员
（1）陈建民，男，群众，山东鸿典建设有限公司总经理兼法定代表人，本单位主要负责人，未严格实施落实本单位的安全操作规程；督促、检查本单位生产经营项目的安全生产工作履行不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予陈建民个人行政处罚。
（2）尹承杰，男，群众，山东鸿典建设有限公司项目现场负责人，本单位在本项目的安全管理人员，检查本单位安全生产工作履行不力，未及时排查出生产安全事故隐患；未制止和纠正本单位作业人员违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。
（3）侯艳红，女，中共党员，上海烽铭实业有限公司副总经理，本单位在嘉松中路228弄55号厂房的安全生产负责人，检查本单位安全生产工作履行不力，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予侯艳红个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
山东鸿典建设有限公司，本单位的特种作业人员未取得相应的特种作业资格从事特种作业；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促本单位的从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予山东鸿典建设有限公司行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教训，建立健全安全管理体系
鸿典公司要深刻吸取事故教训，建立健全本单位在本项目的安全生产规章制度和安全操作规程，强化对施工方案的编制和完善工作，对可能出现的安全生产风险隐患做好辨识工作，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循，切实落实安全生产主体责任。
（二）加强特种作业证件管理，严格落实法律法规要求
鸿典公司应当建立和完善本项目的特种操作证件管理工作，仔细核对特种作业目录并健全特种作业相关的安全规章制度，加强特种作业人员的审核工作，确保本项目所有特种作业人员依法持有相应的特种作业操作证，严格落实本单位特种作业的安全管理工作。
（三）强化现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患
各单位应当加强本项目的安全生产工作，定期进行安全检查，及时发现安全隐患问题并积极督促整改落实到位。强化作业现场安全管理工作，确保作业人员严格按照施工方案要求进行施工作业，定期对项目现场进行检查，切实保障现场安全防护措施完备生效。加强现场检查巡查工作，通过技术、管理、教育等有效措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
八、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书