青浦华新上海渝沪鸿盛钢结构有限公司“9.28”高处坠落一般事故调查报告 2023-12-08
青浦华新上海渝沪鸿盛钢结构有限公司“9.28”高处坠落一般事故调查报告
2023年12月01日
目 录
一、事故概况
2023年9月28日上午7时30分许，上海市青浦区嘉松中路518号厂区内，上海渝沪鸿盛钢结构有限公司一名施工人员（赵某云，男，四川人，54岁）在顶部钢梁上切割钢梁时，不慎坠落致死，坠落高度约8米。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、华新镇人民政府成立青浦华新上海渝沪鸿盛钢结构有限公司“9.28”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦华新上海渝沪鸿盛钢结构有限公司“9.28”高处坠落一般事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海渝沪鸿盛钢结构有限公司（以下简称鸿盛公司），涉事项目施工单位。统一社会信用代码：91310120MACCEBGJ3Y，成立于2023年03月22日，住所：上海市奉贤区金海公路6055号11幢5层，法定代表人：侯相前，注册资本：人民币300万元整，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程涉及；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：金属结构销售；建筑用钢质产品销售；建筑装饰材料销售；土石方工程施工；机械设备租赁；金属结构制造【分支机构经营】；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护服务；建筑材料销售；五金产品零售；金属材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.上海中泉拆迁工程有限公司（以下简称中泉公司），涉事项目转包单位。统一社会信用代码：913101107385097868，成立于2002年04月26日，住所：上海市闵行区吴中路1065号4幢212室，法定代表人：陆望，注册资本：人民币2000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：许可项目：各类工程建设活动；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：房屋拆迁服务；机械设备租赁；建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.上海浚畅管道工程有限公司（以下简称浚畅公司），涉事项目总包单位。统一社会信用代码：91310118MA1JL516XG，成立于2016年01月21日，住所：上海市青浦区凤星路1588号2幢1层G区71室，法定代表人：叶志刚，注册资本：人民币1000万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：管道建设工程专业施工，建筑工程、建筑装饰工程、管道疏通工程，市政工程，园林绿化工程及养护，河道疏浚工程，水环境污染防治服务，物业管理，销售建筑材料、建筑装饰材料、钢材。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
4.上海新朋实业股份有限公司（以下简称：新朋公司），涉事项目业主单位。统一社会信用代码：91310000134307024Y，成立于1997年10月30日，住所：上海市青浦区华隆路1698号，法定代表人：宋琳，注册资本：人民币76177万元整，类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股），经营范围：一般项目：半导体器件专用设备、集成电路、电子元器件的销售，从事集成电路科技专用领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，生产加工计算机网络集成柜、通信设备及部件（仅限分支机构经营），生产加工汽车零部件、复印机零件、电脑配件、汽摩配件、电动工具、冷冲、塑料模具，销售建筑装潢材料，五金交电、金属材料（除专控）、日用百货、木材、精密金属零件、复印机、机械设备租赁，自有房屋租赁，物业管理，经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进出口业务（但国家限定公司或禁止进出口的商品及技术除外，本企业包括本企业控股的成员企业）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）事故发生经过
2023年9月28日上午7时30分许，上海市青浦区嘉松中路518号厂区内5号厂房处，上海渝沪鸿盛钢结构有限公司施工人员赵某云及何仁武二人，乘坐在吊篮中，通过吊车吊运到厂方顶部的作业位置后，赵某云翻出吊篮，站立在待切割钢梁上，对钢梁进行切割。切割过程中，赵某云不慎从钢梁上坠落楼面，坠落高度约8米。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：赵某云，男，54岁，四川人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为166万元（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场工友立即拨打120呼救，经120现场判断赵某云已死亡。
（二）救治善后情况
2023年10月2日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于10月3日在青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
施工人员未采取任何安全防护措施，违规实施登高作业，不慎坠落，直接导致事故发生。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第729号），鉴定意见为：赵某云所检见损伤符合高坠伤特点，其死因符合高坠致颅脑损伤。
（三）间接原因分析
1.违规实施登高作业。施工方案中采用《起重机械安全规程》明文禁止的吊人的作业方式实施施工行为，各相关单位在审核过程中均未提出作业方式存在的问题，盲目实施施工作业。
2.安全防护措施缺失。事故相关施工行为实施过程中，登高作业未设置任何安全防护措施，作业人员未正确使用安全带等个人安全防护用品，冒险实施施工作业。
3.安全管理缺失。各单位未对事故相关施工内容进行有效风险辨识，未有效辨识施工方案中存在的事故隐患，未有效消除施工现场存在的事故隐患。
4.挂靠实施施工。中泉公司放任个人挂靠公司资质承接施工项目，承接项目后未进行安全管理。
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
1.建议移交司法机关处理人员
（1）侯相前，男，群众，上海渝沪鸿盛钢结构有限公司法定代表人，违规、冒险组织施工作业，未保障作业人员的安全防护措施，未有效消除施工现场存在的安全隐患，对本次事故发生负有直接责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（2）唐永耀，男，群众，个人，项目负责人，不具备施工资质，挂靠上海中泉拆迁工程有限公司经营资质承接本次施工项目，承接项目后对项目的安全管理缺失，对本次事故发生负有直接责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.建议行政处罚人员
（1）陆建明，男，群众，上海中泉拆迁工程有限公司总经理，将本单位经营资质借用给唐永耀个人承接项目；未对本单位承接的施工项目进行安全管理，对事故发生负有管理责任。
（2）叶志刚，男，群众，上海浚畅管道工程有限公司法定代表人，未严格审查项目施工方案，施工方案存在事故隐患；未做好现场安全管理工作，未及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
（3）凌全军，男，中共党员，上海新朋实业股份有限公司运行副总监、项目负责人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法分别给予陆建明、叶志刚、凌全军行政处罚。
（三）对事故责任单位的认定及处理建议
1.上海渝沪鸿盛钢结构有限公司，未建立健全本单位安全操作规程；违规组织、实施施工作业；未督促、教育本单位作业人员正确使用安全防护用品；未消除施工过程中存在的事故隐患，对本次事故发生负有直接责任。
2.上海中泉拆迁工程有限公司，未对本单位承包的生产经营项目进行安全管理，对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海渝沪鸿盛钢结构有限公司、上海中泉拆迁工程有限公司行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
各单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。切实落实安全生产主体责任，抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）做深做实现场管理，落实安全生产规章制度
各单位应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，做好生产经营活动计划和管理，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书