青浦金泽上海锴倡建筑工程有限公司“12.23”高处坠落一般事故调查报告 2024-02-23
青浦金泽上海锴倡建筑工程有限公司“12.23”高处坠落一般事故调查报告
2024年2月5日
目 录
一、事故概况
2023年12月23日12时10分许，青浦区金泽镇培雅路东侧100米左右上海市轨道交通17号线西延伸工程项目工地内石塘港桥19号墩处，上海锴倡建筑工程有限公司一名施工人员万某波在U型梁上焊接不锈钢栏杆时，不慎坠落地面，坠落高度约15米。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同市交通委、上海市公安局青浦分局、区总工会、金泽镇人民政府成立青浦金泽上海锴倡建筑工程有限公司“12.23”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦金泽上海锴倡建筑工程有限公司“12.23”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海锴倡建筑工程有限公司（以下简称锴倡公司），统一社会信用代码：913102303017851043，成立于2014年6月18日，住所：上海市崇明区绿华镇新建公路799号（上海绿华经济开发区），法定代表人：黄赛华，注册资本：人民币4900万元整，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化系统设计；各类工程建设活动；建筑智能化工程施工；建筑劳务分包；工程造价咨询业务；消防设施工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修；特种设备安装改造修理；城市生活垃圾经营性服务；房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；金属门窗工程施工；工程管理服务；城市绿化管理；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；建筑物清洁服务；劳务服务（不含劳务派遣）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑工程机械与设备租赁；金属材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；建筑材料销售；建筑工程用机械销售；特种劳动防护用品销售；普通机械设备安装服务；通用设备修理；信息技术咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.中铁十一局集团有限公司（以下简称中铁十一局公司），统一社会信用代码：91420000179315087R，成立于2001年8月1日，住所：湖北省武汉市武昌区中山路277号，法定代表人：陈志明，注册资本：人民币616238.2万元，类型：有限责任公司(国有控股) ，经营范围：许可项目：建设工程施工；地质灾害治理工程施工；爆破作业；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建设工程勘察；建设工程设计；人防工程设计；建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；建设工程质量检测；水利工程质量检测；测绘服务；公共铁路运输；对外劳务合作（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；基础地质勘查；公路水运工程试验检测服务；环境保护监测；工程和技术研究和试验发展；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；轨道交通通信信号系统开发；智能控制系统集成；物联网技术研发；金属结构制造；水泥制品制造；砼结构构件制造；安防设备制造；金属结构销售；金属材料销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；水泥制品销售；砼结构构件销售；智能输配电及控制设备销售；安防设备销售；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；特种设备出租；充电控制设备租赁；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工业工程设计服务；专业设计服务；地质勘查技术服务；地理遥感信息服务；水土流失防治服务；土壤污染治理与修复服务；土壤环境污染防治服务；水污染治理；水环境污染防治服务；互联网数据服务；物联网技术服务；物联网应用服务；信息系统集成服务；安全技术防范系统设计施工服务；消防技术服务；紧急救援服务；标准化服务；园区管理服务；集中式快速充电站；电动汽车充电基础设施运营；铁路运输辅助活动；对外承包工程；货物进出口；技术进出口；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；特种作业人员安全技术培训（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）
3.上海地铁咨询监理科技有限公司（以下简称上海地铁监理公司），统一社会信用代码：91310112132650259X，成立于1993年7月22日，住所：上海市闵行区申旺路519号2幢B座，法定代表人：曾浪，注册资本：人民币1000万元，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：建设监理，工程测绘，市政（包括地铁）工程的车站、隧道、地面建筑、道路桥涵、铺轨工程、机电设备安装专业领域内的八技服务及新产品的研发。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
4.上海申通地铁建设集团有限公司（以下简称：上海申通公司），统一社会信用代码：91310106MA1FYMYR5B，成立于2020年9月16日，住所：上海市静安区恒通路236号2201室，法定代表人：于宁，注册资本： 100000万元人民币，经营范围：一般项目：负责上海城市轨道交通工程项目的投资建设、经营管理，以及上海轨道交通线路和场站周边土地的综合开发；轨道交通设施设备的购置、维修养护、经营、设计咨询；轨道交通工程机械及部件销售；轨道交通专用设备、关键系统及部件销售；轨道交通运营管理系统开发；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2023年12月23日12时10分许，青浦区金泽镇培雅路东侧100米左右上海市轨道交通17号线西延伸工程项目工地内石塘港桥19号墩处，上海锴倡建筑工程有限公司一名施工人员万某波在北面高架U型梁南侧（往西岑地铁站方向）疏散平台上焊接安装不锈钢栏杆时，不慎坠落至地面，坠落高度约15米。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：万某波，男，47岁，湖北人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，上海锴倡建筑工程有限公司施工作业人员。
2.直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约为人民币193万元整（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场相关人员立即拨打110及120电话，120及时到场，经120现场确认万某波已当场死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2023年12月24日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订了调解赔偿协议，死者遗体于2023年12月28日在其身份证住址地的泉水寺村进行土葬。
本次事故发生后，事故单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、司法鉴定情况
2023年12月29日，随州市中心医院法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（随中法司鉴[2023]病鉴字第106号），综合分析认为，万某波死因符合高坠造成心肺破裂，引起急性呼吸循环功能障碍死亡的征象。
五、事故原因分析
作业人员在未正确使用安全带的情况下实施高处作业，从U型梁上的疏散平台坠落至地面，直接导致事故发生。
1.施工方案执行不力。锴倡公司未能通过技术、管理、培训等措施，有效教育和督促作业人员严格执行本单位的施工方案的安全防护要求正确使用安全带进行施工作业。
2.项目高处作业证管理存在疏忽。本项目的《高处作业安全专项方案》未对高处作业人员应当持有的特种作业证件做出明确规定，项目相关单位未对从事高处作业人员的特种操作证件进行审核管理。
3.作业现场安全管理缺失。项目相关单位安全管理人员的现场安全管理责任落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
事故调查组认定，青浦金泽上海锴倡建筑工程有限公司“12.23”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 建议免于追究责任人员
（1）万某波，男，上海锴倡建筑工程有限公司施工作业人员，安全意识淡薄，违反施工方案安全防护要求，在未正确使用安全带、不具备高处作业特种操作证的情况下进行高处临边安装作业，对事故发生负有直接责任。
鉴于万某波在本次事故中死亡，建议不予追究责任。
2. 建议给予行政处罚人员
（2）黄赛华，男，群众，上海锴倡建筑工程有限公司执行董事、法定代表人，本单位安全生产主要负责人，未严格实施落实本单位的施工方案；督促、检查本单位生产经营项目的安全生产工作履行不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予黄赛华个人行政处罚。
（3）熊明宗，男，预备党员，中铁十一局集团有限公司项目经理，本单位在本项目的安全生产第一责任人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予熊明宗个人行政处罚。
（4）张忠敏，男，群众，上海地铁咨询监理科技有限公司总监理工程师，本单位在本项目的安全生产第一责任人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予张忠敏个人行政处罚。
3. 建议由上级主管部门给予处理人员
（5）刘小建，男，群众，上海申通地铁建设集团有限公司现场经理，本单位在本项目的安全生产第一责任人，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议由上级主管部门对刘小建个人进行处理，处理结果报青浦区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海锴倡建筑工程有限公司，未能督促从业人员严格执行本单位在本项目的施工方案的安全防护要求；本单位的特种作业人员未取得相应的特种作业资格从事特种作业；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予上海锴倡建筑工程有限公司行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教训，建立健全安全管理体系
锴倡公司要深刻吸取事故教训，建立健全本单位在本项目的安全生产规章制度和安全操作规程，强化对施工方案的编制和完善工作，让施工方案兼具安全性和可操作性，对可能出现的安全生产风险隐患做好辨识工作，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循，切实落实安全生产主体责任。
（二）强化现场安全管理，严格按照施工方案进行作业
各单位应当加强本项目的安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全隐患问题并积极督促整改落实到位。强化作业现场安全管理工作，落实现场安全管理措施，确保作业人员严格按照施工方案要求进行施工作业、正确佩戴劳动防护用品。加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育等有效措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
（三）加强特种作业证件管理，严格落实法律法规要求
各单位应当建立和完善本项目的特种操作证件管理工作，仔细核对特种作业目录并健全特种作业相关的安全规章制度，加强特种作业人员的审核工作，建立健全特种作业人员培训、复审档案，确保本项目所有特种作业人员依法持有相应的特种作业操作证，严格落实本项目特种作业的安全管理工作。
八、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书