青浦香花桥上海金鹏源辐照技术有限公司“12.15”机械伤害一般事故调查报告 2024-02-23
青浦香花桥上海金鹏源辐照技术有限公司“12.15”机械伤害一般事故调查报告
2024年2月18日
目 录
一、事故概况
2023年12月15日上午5时40分许，上海市青浦区汇金路1168号上海金鹏源辐照技术有限公司厂区内辐照车间处，一名检修人员吴某（男，上海人，46岁）在检修故障提升机时，提升机突然下坠压到吴某致死。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处、青浦工业园区成立青浦香花桥上海金鹏源辐照技术有限公司“12.15”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥上海金鹏源辐照技术有限公司“12.15”机械伤害一般事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
上海金鹏源辐照技术有限公司（以下简称金鹏源公司）。统一社会信用代码：91310118735404882U，成立于2002年01月21日，住所：青浦区青浦工业园区汇金路1168号，法定代表人：常靖峰，注册资本：人民币1000万元整，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：辐照技术服务，辐照技术及相关产品的开发及应用，经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、愿付材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外，道路货物运输，仓储服务（以上除危险化学品）。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故发生经过
2023年12月15日上午5时40分，金鹏源公司汇金路168号厂区辐照车间内辐照设备A处，设备运行人员吴某在维修被卡阻的提升机，检修过程中未将提升机链条收紧，在提升机正下方对卡阻的托箱进行了复位，复位后失去牵引力的提升机下坠压到了在正下方的吴某致死。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：吴某，男，上海人，46岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为175万元（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事故发生后第一时间无人发现事故情况，至7时40分接班人员到场发现吴某躺在车间内，立即拨打120呼救，经120现场判断吴某已死亡。
（二）救治善后情况
2023年12月17日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于12月18日在青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
检修人员违规操作导致提升机缺乏牵引力，下坠压到检修人员，直接导致事故发生。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第934号），鉴定意见为：吴某所检见损伤符合压砸伤特点，其死因符合压砸致胸部闭合性损伤合并窒息。
（三）间接原因分析
现场安全管理不力。金鹏源公司对已建立的规章制度落实不力，未保障设备运行管理人员到岗到位；未有效督促、教育本单位从业人员严格执行检维修作业操作规程；对作业现场安全巡查检查不到位，未及时消除事故隐患。
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
许源，男，中共党员，上海金鹏源辐照技术有限公司生产部经理，未落实本单位安全操作规程关于运行室人员配备的要求；对生产车间安全巡查检查不到位，未及时消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
建议金鹏源公司对许源按照企业规定给予处理，处理结果报区应急局。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
上海金鹏源辐照技术有限公司未确保安全人员的配备保障；未有效落实本单位事故隐患排查治理制度，通过技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未采取有效措施，督促从业人员严格执行本单位安全操作规程，对本次事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海金鹏源辐照技术有限公司行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
相关单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）落实安全规章制度，健全双重防控机制
相关单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书