青浦赵巷上海莱诚建筑装饰工程有限公司“3.20”高处坠落一般事故调查报告 2024-05-15
青浦赵巷上海莱诚建筑装饰工程有限公司“3.20”高处坠落一般事故调查报告
2024年5月8日
目 录
一、事故概况
2024年3月20日10时许，上海市青浦区赵巷镇嘉松中路6633弄凯迪赫菲庄园小区442号别墅南面，1名脚手架作业人员章某良在室外脚手架下方作业时，不慎踩踏上一块由蓝色挤塑板遮盖的采光天井上后坠入到地下室，坠落高度约3.3米。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、赵巷镇人民政府成立青浦赵巷上海莱诚建筑装饰工程有限公司“3.20”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦赵巷上海莱诚建筑装饰工程有限公司“3.20”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故相关单位和个人概况
1.上海莱诚建筑装饰工程有限公司（以下简称莱诚公司），涉事别墅外墙施工单位，统一社会信用代码：91310109631783902J，成立于2000年12月13日，住所：上海市虹口区凉城路465弄60号（集中登记地），法定代表人：智月中，注册资本：人民币1000万元整，类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计施工一体化，建筑工程设计咨询。销售建筑装潢材料，通信设备及相关产品（除卫星地面接收装置），日用百货，五金交电，办公用品，电子产品。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
安全生产许可证号：（沪）JZ安许证字[2022]101415,许可范围：建筑施工，有效期：2022年6月29日至2025年6月28日。
建筑业企业资质证书编号：D231557395，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包二级，有效期至2024年8月5日。
2.章正良，男，江西人，自由职业者，涉事442号别墅脚手架搭建和拆除工程的承揽人，无模板脚手架专业承包资质。
3.杨斐蜚，男，江西人，上海安窗义企业管理有限公司销售经理，以个人名义承揽涉事442号别墅门窗、阳光房的施工工程，杨斐蜚个人无建筑装修装饰工程专业承包资质。
4.刘婷婷，女，江苏人，涉事442号别墅装修工程业主。
2024年3月20日上午8时许，章某良、江某荣、章某和冯某和4人（仅冯某和持有建筑架子工证）根据章正良安排前往嘉松中路6633弄凯迪赫菲庄园442号别墅进行脚手架的拆除工作。
2024年3月20日上午10时许，凯迪赫菲庄园442号别墅东南角地面，章某良手持工具准备将东南角采光天井正上方的脚手架的固定件进行拆除时，章某良踩踏上1块遮盖在采光天井上的蓝色挤塑板，挤塑板瞬间破裂致使章某良坠入到采光井正下方的地下室中，坠落高度约3.3米。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：章某良，男，59岁，江西人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，脚手架拆除工程施工队作业人员。
2.直接经济损失
截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为人民币90.78万元（其中死者赔偿金78万元，抢救治疗费用12.78万元）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场工友章尉听见异响后立即向涉事采光天井处查看，发现章某良坠入地下室后立即拨打120电话，120及时到场并将章某良送至复旦大学附属中山医院青浦分院进行抢救，章某良于2024年3月25日早晨7时许经抢救无效后死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2024年4月12日至4月23日，莱诚公司、442号别墅业主及杨蜚斐个人同死者家属经沟通协商，分别签订了1份调解赔偿协议（共3份），死者遗体于2024年4月13日在上海市青浦区殡仪馆火化。
本次事故发生后，事故相关个人和单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、司法鉴定情况
2024年4月25日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医[2024]病鉴字第196号），鉴定意见认为，章某良死因符合高坠致颅脑损伤。
五、事故原因分析
作业人员在地面进行脚手架拆除作业时，踩踏上高出地面50公分的采光天井，踏破遮盖在采光天井上的挤塑板后坠入地下室。
1.违规承发包工程。莱诚公司将脚手架的搭建和拆除工程发包给不具备相应资质的个人章正良。
2.安全管理工作缺失。莱诚公司和章正良未安排安全管理人员对脚手架拆除的作业现场进行安全管理；未对脚手架拆除工程制定相应的施工方案；未对从事脚手架拆除工作的作业人员开展安全生产教育培训和施工交底。
3.事故隐患排查不力。相关装修单位和个人均未对作业现场环境进行风险隐患辨识，未通过技术、管理措施，及时发现并消除442号别墅东南角在脚手架拆除作业过程中采光天井洞口防护存在的事故隐患。
事故调查组认定，青浦赵巷上海莱诚建筑装饰工程有限公司“3.20”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
1.章正良，男，群众，自由职业者，442号别墅脚手架拆除工程承揽人，无模板脚手架专业承包资质的情况下承揽并从事脚手架拆除的生产经营活动，未对脚手架拆除作业进行安全管理，盲目开展施工作业，对事故发生负有直接责任。
建议区应急管理局依法给予章正良个人行政处罚。
2.智月中，男，群众，上海莱诚建筑装饰工程有限公司总经理、法定代表人，本单位安全生产主要负责人，对本单位生产经营项目的安全管理不力，未组织制定事故相关安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
七、事故防范和整改措施
（一）加强资质审核，严格规范装修工程承发包
莱诚公司要针对本次事故暴露出的问题，禁止违法承发包行为，规范本单位生产经营项目承发包手续，严格审核工程承包单位的资质等级，禁止将生产经营项目、发包给不具备相应资质的单位或个人，确保承发包程序合法，承发包单位合规，承发包手续健全。
（二）吸取事故教训，建立健全安全管理体系
相关单位和个人要深刻吸取事故教训，依法依规承接工程项目，建立健全安全生产规章制度和施工方案，确保生产经营行为有章可依，有规可循。夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底工作，确保作业人员具备岗位必须的安全意识和安全操作技能。
（三）强化现场安全管理，加强工程的统一协调管理
各装修单位应当定期进行安全检查，强化施工作业现场安全管理工作，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。442号别墅业主应当做好装修期间的统一协调、管理工作，制定完善施工计划，消除不同装修单位在交叉作业期间可能存在的风险隐患。
八、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书