青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高处坠落一般事故调查报告 2024-05-15
青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高处坠落一般事故调查报告
2024年5月8日
目 录
一、事故概况
2024年2月26日16时30分许，上海市青浦区朱家角镇王金村天淀路232-2号上海君木住宅配套工程有限公司厂区内，1名工作人员赵某育站立在四层集装箱顶部辅助吊运集装箱时，不慎从四层集装箱顶部坠落至地面，坠落高度约11米。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、朱家角镇人民政府成立青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海君木住宅配套工程有限公司（以下简称君木公司），涉事场区生产经营单位，统一社会信用代码：913101186711630545，成立于2008年2月4日，住所：青浦工业园区新达路1218号1号楼161室，法定代表人：李俊豪，注册资本：人民币50万元整，类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：住宅配套工程，建筑工程及安装，市政工程，土方工程，建筑工程设计咨询，商务信息咨询，企业管理咨询，销售电子产品、五金交电、计算机及配件。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
2024年2月26日下午16时许，青浦区朱家角镇王金村天淀路232-2号厂区内，君木公司的作业人员赵某育攀爬至5015号集装箱顶部并将吊带绑扎在集装箱的4个吊点上，随后在地面的塔吊操作员刘甲宏手持遥控设备操纵塔吊将5015号集装箱和站在该集装箱上的作业人员赵某育吊起，赵某育在高处的合适位置跨越并移动至已码放好的北侧4层集装箱顶部。
2024年2月26日下午16时30分许，站在北侧4层集装箱顶部临边的赵某育扶持住正在吊运中的5015号集装箱辅助进行指挥作业。突然吊运中的集装箱的南侧的2个吊点发生断裂、南侧吊带松脱，集装箱立即失衡并下坠倾斜，赵某育因此瞬间失去平衡并坠落至地面，坠落高度约11米。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：赵某育，男，60岁，四川人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，上海君木住宅配套工程有限公司普工。
2.直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约为人民币147万元整（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场相关人员立即拨打120电话，120及时到场并将赵某育送至复旦大学附属中山医院青浦分院进行抢救，赵某育于当晚19点许经抢救无效后死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2024年2月27日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订了调解赔偿协议，死者遗体于2024年3月1日在上海市青浦区殡仪馆火化。
本次事故发生后，事故单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、司法鉴定情况
2024年3月1日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医[2024]病鉴字第130号），鉴定意见认为，赵某育死因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。
五、事故原因分析
作业人员在未佩戴安全带的情况下，站在码放好的4层集装箱顶部扶持住吊在空中的集装箱进行高处临边作业，集装箱一侧吊点突然断裂致使作业人员失去平衡坠落至地面。
1.安全生产规章制度落实不力。君木公司仅建立了基本的安全生产责任制度但未得到有效执行；君木公司未建立本单位起重作业环节的安全操作规程，致使本单位从业人员在作业时无章可依。
2.作业人员安全意识淡薄。君木公司未对本单位的从业人员开展安全生产教育和培训，致使本单位从业人员安全意识严重缺乏，未能掌握正确的安全操作技能，从业人员在未持有相关特种设备或特种作业操作证件、未正确佩戴劳防用品的情况下长期冒险蛮干、危险作业。
3.生产安全事故隐患排查治理工作履行不力。君木公司未建立隐患排查治理制度，未能通过技术、管理措施，及时发现并消除本单位生产经营期间长期存在的由不安全的设备设施、作业期间从业人员不安全的作业行为、安全管理缺陷组成的生产安全事故隐患。
集装箱日常管理不善。君木公司涉事的5015号集装箱为二手购入且无相关的质量检验合格证明，君木公司也未对频繁出入本单位集装箱的吊点的安全状况、锈蚀情况等进行针对性检查，未能及时辨识涉事5015号集装箱的隐患情况。
（四）事故性质认定
事故调查组认定，青浦朱家角上海君木住宅配套工程有限公司“2.26”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 建议给予行政处罚人员
（1）李清，男，群众，上海君木住宅配套工程有限公司总经理、实际控制人，本单位安全生产主要负责人，未组织制定并实施本单位的安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位生产经营项目的安全生产工作履行不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海君木住宅配套工程有限公司，未建立健全本单位的全员安全生产规章制度；未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训；本单位的特种作业人员未取得相应的特种作业资格从事特种作业；未建立本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予上海君木住宅配套工程有限公司行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教训，建立健全安全管理体系
君木公司要深刻吸取事故教训，建立健全本单位的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对各项生产经营环节编制可靠的安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。建立完善的企业安全生产体系，强化并落实生产经营单位主体责任。
（二）开展安全教育培训，提升作业人员安全意识
君木公司要深入开展安全教育培训工作，切实提升本单位作业人员岗位所必须的安全意识和安全操作技能，确保作业人员持证上岗、严格执行本单位的安全操作规程，全面杜绝违章、冒险作业行为，让从业人员能够及时辨识本单位生产经营过程中可能出现的危险因素和事故隐患。
（三）强化设备设施管理，及时消除安全风险隐患
君木公司要强化本单位设备设施的安全管理工作，依据国家标准或行业标准制定可靠的维护保养方案，及时对投入使用的特种设备进行使用登记，定期对相关设备设施开展维护保养、检验检测等工作，制定并落实出入库的集装箱的安全检查方案，及时消除设备设施潜在的安全风险隐患，确保相关设备设施正常运行。
（四）加强现场安全管理，压实安全生产主体责任
各单位应当加强安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题，积极督促整改。强化作业现场安全管理工作，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查力度，通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
八、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书