青浦朱家角上海天喜建设工程有限公司 “3.6”起重伤害一般事故调查报告 2024-05-15
青浦朱家角上海天喜建设工程有限公司
“3.6”起重伤害一般事故调查报告
2024年5月9日
目 录
一、事故概况
2024年3月6日15时许，上海市青浦区青浦大道与五浦路路口处项目工地内，上海天喜建设工程有限公司作业人员刘根操作一台履带式起重机吊运工字钢时，吊起的工字钢偏移撞击到附近作业人员（原某强，男，河南人，38岁）。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、朱家角镇人民政府成立青浦朱家角上海天喜建设工程有限公司“3.6”起重伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦朱家角上海天喜建设工程有限公司“3.6”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1、上海天喜建设工程有限公司（以下简称天喜公司）。统一社会信用代码：91310116MA1JCBTM67，成立于2019年08月27日，住所：上海市奉贤区海湾镇五四公路4399号78幢，法定代表人：彭聪聪，注册资本：人民币1600万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房屋建设工程，地基与基础工程，建筑安装工程，市政工程，土方工程，土建工程，建筑装饰工程，钢结构工程，水电安装，建筑劳务分包，机械设备安装维修，自有设备租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
2、中国建筑第二工程局有限公司（以下简称中建二局公司）。统一社会信用代码：91110000100024296D，成立于1980年12月09日，住所：北京市通州区梨园镇北杨洼251号，法定代表人：石雨，注册资本：1000000万元，类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：土木工程建设；核电站工程建筑；装饰工程的设计、施工、科研、咨询；线路、管道、设备的按照；混凝土预制构件及成品的制作；钢结构、网架工程的制作与安装；地基与基础工程施工；建设项目中预应力专项工程的施工；公路施工；各类工业、能源、交通、民用等工程建设项目的设计及施工总承包；建筑机械、钢模板机具的设计、加工、销售、租赁；工业筑炉；建筑材料的销售；自有房屋租赁；信息咨询服务；货物进出口；技术进出口；代理进出口；城市园林绿化工程。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）
3、上海市工程建设咨询监理有限公司（以下简称上海监理公司），统一社会信用代码：91310000132329617T，成立于1993年08月30日，住所：中国（上海）自由贸易试验区东园四村439号603室，法定代表人：张超，注册资本：人民币1200万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：工程建设领域的科技咨询业务，代理招投标业务，建设监理业务，工程造价咨询业务，工程结算审价业务，工程测量业务，工程建设项目管理，信息协调及技术资源交流业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
4、复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院），统一社会信用代码：121000004250050696，住所：上海市医学院路136号，法定代表人：樊嘉，开办资金：30918万元，宗旨和业务范围：为人民群众的健康提供医疗保健服务；预防保健，全科医学、内、外、复产、眼、耳鼻咽喉、口腔、皮肤、精神、传染、肿瘤、急诊医学、康复医学、职业病、麻醉、医学检验、病理、医学影像、中医、中西医结合、儿、儿童保健、医疗美容、高压氧科诊疗与护理；医学教学与医学研究；卫生医疗人员培训；卫生技术人员继续教育；保健与健康教育。
（二）事故发生经过
2024年3月6日15时许，项目工地内A区道路附近空地处，天喜建设公司施工人员原某强、袁秀海、刘根三人配合翻转H型钢时，原某强将吊钩自前一根H型钢A解下挂在待翻转的下一根H型钢B上，此时袁秀海，在清理B下方泥土，未将另一侧吊钩自A解下。此时履带式起重机两侧吊钩分别挂在A、B两侧两头，履带式起重机驾驶员刘根在驾驶舱内自行观察认为两侧挂钩均已挂好，随即起勾，造成A发生偏移挤压原某强腰腹部，B未发生偏移。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：原某强，男，河南人，38岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为265万元（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事故发生后，现场工友立即拨打120呼救，送青浦中医院经抢救无效死亡。
（二）救治善后情况
2024年3月8日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于3月9日在青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
起重设备操作人员在挂钩未完成的情况下起钩，导致吊物打击辅助人员。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2024]病鉴字第151号），鉴定意见为：原某强死因符合创伤性、失血性休克。
（三）间接原因分析
1.起重作业不规范。起重作业实施过程中未保障安全作业距离，起重设备起钩时作业人员未撤离安全作业范围，导致吊钩打击作业人员。
2.作业流程不落实。涉事起重作业起钩前未有效核实吊钩挂钩情况，未有效保障司索工作妥善开展。
3.安全管理不到位。施工单位未制定型钢保养安全操作规程；未严格落实起重作业安全规范；相关单位管理人员在巡查检查过程中，未及时、有效制止违规起重作业实施。
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
1.彭聪聪，男，群众，上海天喜建设工程有限公司法定代表人，对本单位生产经营项目的安全管理不力，未配备持证起重作业指挥人员；未通过技术、管理措施，是发现并消除本单位生产经营项目的事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
2.封月恒，男，群众，中国建筑第二工程局有限公司项目经理，对本项目安全管理不力，未有效管控管理本项目内的起重作业行为，未能将起重作业纳入本项目施工计划，未及时发现并制止本项目内的违规起重作业，对本次事故发生负有管理责任。
3.张爱民，女，群众，上海市工程建设咨询监理有限公司总监理工程师，未通过技术、管理措施，及时发现并制止本单位经营项目内的违规起重作业及事故隐患。
建议区应急局依法分别给予彭聪聪、封月恒、张爱民个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
上海天喜建设工程有限公司，未按规定报备起重作业；实施起重作业未配备起重指挥人员、安全管理人员；未及时发现并制止起重作业存在的事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海天喜建设工友有限公司行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
相关单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）严格遵守行业规范，有序做好特种作业管理
相关单位要严格落实法律法规关于起重、动火、涉电、有限空间等特种作业安全技术要求，有序做好特种作业事前规划、事中管理、事后复位等规范动作，严防因组织不力、配备不力、管理不力导致的各类事故发生。
（三）落实安全规章制度，健全双重防控机制
相关单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书