青浦徐泾上海卓观建筑装潢设计工程有限公司“7.26”物体打击一般事故调查报告 2024-11-25
青浦徐泾上海卓观建筑装潢设计工程有限公司“7.26”物体打击一般事故调查报告
2024年11月11日
目 录
一、事故概况................................................................... - 1 -
二、事故基本情况.......................................................... - 1 -
（一）事故发生单位和相关单位概况....................... - 2 -
（二）场所情况............................................................... - 2 -
（三）业务情况............................................................... - 2 -
（四）业务承发包情况................................................. - 3 -
（五）项目实施情况...................................................... - 3 -
（六）经营管理情况...................................................... - 4 -
（七）事故相关人员情况............................................. - 5 -
（八）安全管理情况...................................................... - 5 -
（九）事故发生经过...................................................... - 5 -
（十）人员伤亡情况和直接经济损失....................... - 6 -
三、事故应急处置和评估情况.................................... - 6 -
（一）应急救援情况...................................................... - 6 -
（二）救治善后情况...................................................... - 6 -
（三）事故应急处置评估............................................. - 6 -
四、事故原因分析.......................................................... - 6 -
（一）直接原因分析...................................................... - 7 -
（二）勘察鉴定情况...................................................... - 7 -
（三）间接原因分析...................................................... - 7 -
五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议..... - 7 -
（一）移送司法建议...................................................... - 7 -
（二）行政处罚建议...................................................... - 8 -
六、事故整改和防范措施............................................. - 8 -
七、附件............................................................................ - 9 -
2024年7月26日下午14时许，上海市青浦区徐泾镇沪青平公路1638弄虹桥融景小区67号别墅3楼主卧处，作业人员王某军、吴某辉、刘某辉3人在拆除内墙四周木质装饰板时，顶部木质吊顶突然坠落，压砸到在吊顶正下方作业的王某军。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同公安青浦分局、区总工会、区建管委、徐泾镇人民政府成立青浦徐泾上海卓观建筑装潢设计工程有限公司“7.26”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区检察院参与调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦徐泾上海卓观建筑装潢设计工程有限公司“7.26”物体打击一般事故是一起一般生产安全责任事故。
上海卓观建筑装潢设计工程有限公司（以下简称卓观公司）。统一社会信用代码：9131011656963469XW，成立于2011年3月3日，住所：上海市嘉定区华江公路129弄6号J9761室，法定代表人：吴兴宇，注册资本：50万元人民币，类型：其他有限责任公司（自然人独资），经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；专业设计服务；工程管理服务；图文设计制作；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
本次事故发生地上海市青浦区徐泾镇沪青平公路1638弄67号系居民住宅，房地产权证号：沪（2024）青字不动产权第011794号，权利人：朱清，李洁，部位：1-3层。（以下简称涉事住宅）
2024年7月5日，徐泾镇沪青平公路1638弄67号居民住宅产权人李洁及上海智辉物业管理有限公司（产权人朱清控股公司）作为甲方与卓观公司签订住宅装饰装修施工合同，约定由卓观公司对涉事住宅进行装修施工，施工内容为涉事住宅内3楼主卧的墙体拆除及装修，包括主卧内部分拆旧、砌墙，卫生间拆除、重建，吊顶施工，装修施工。本次事故发生在拆旧过程中。
2024年7月5日，卓观公司与业主李洁签订合同后，李洁向卓观公司转账10000元作为前期款项，未确定开工日期。
7月20日，李洁通知卓观公司负责本项目的设计师王大成，要求7月25日安排人员进场施工，并且需要尽快完工，7月31日前要求完成装修并具备入住条件。
王大成接到通知后，直接安排门店施工队长许大为根据施工图纸及工程清单准备施工材料及施工人员。许大为系个人，该项目实施未签订任何合同或协议。
7月22日，李洁告知可以进场施工，王大成立即带领许大为前往涉事房屋勘察现场，同时告知李洁许大为系卓观公司项目经理，全权负责涉事施工内容。
7月22日同日，许大为联系自由职业者刘爽，要求安排人员对室内部分护墙板、墙体进行拆除。刘爽随即带着老乡刘某轩、刘某辉、王某军共4人实施施工。7月24日实际开工。许大为及刘爽均为个人，未签订任何合同或协议。
卓观公司制定了装修项目实施规章制度，根据规定及分工，设计师仅负责对接客户进行施工设计及设计变更，在图纸确认、合同签约后，由店长确认转交工程部负责具体实施，进场施工及工程管理均由工程部负责。
本次事故相关项目设计师王大成未告知门店负责人及工程部，直接安排许大为动工。
极家汇家居生活馆共有7个门店，均设在上海区域内。
分别为浦东店（总店），闵行店，浦西店，大虹桥店，徐汇店，嘉定店及本次事故相关的凯旋店。
极家汇家居生活馆由上海融汇智达家居集团有限公司（曾用名：上海极家汇家居集团有限公司）主要持股并运营，该集团公司下设多个子公司分别负责各领域业务，子公司及分工如下：
极友家居科技（上海）有限公司：智能家居；
上海极盈家家居科技有限公司：整装、家装；
极智装（上海）传媒有限公司：传媒；
上海卓观建筑装潢设计工程有限公司：翻新；
上海极家汇家居科技有限公司：软装工厂销售；
上海爱好家工程监理有限公司：建筑装饰；
上海露铠文化传播有限公司：广告设计；
上海极家望网络科技有限公司：图文设计制作；
上海卡蒂夫软装设计有限公司：软装销售，该公司控股股东为上海极盈家家居科技有限公司。
极家汇家居生活馆各门店根据门店需要共同使用上述子公司资质进行业务承揽及施工，本次事故相关凯旋路门店主要使用极友家居科技（上海）有限公司、上海卓观建筑装潢设计工程有限公司、上海极盈家家居科技有限公司三家公司资质进行经营，并在门店内悬挂上述3个公司营业执照。
门店内业务开展及经营管理由门店自行负责，总店、总公司仅对财务工作进行管理。
吴兴宇，卓观公司法定代表人，极家汇家居生活馆闵行店店长。
徐威，极家汇家居生活馆凯旋店店长。
王大成，极家汇家居生活馆凯旋店设计师，卓观公司工作人员，涉事项目设计负责人。代表卓观公司履行合同内容。
许大为，江苏昕扬建筑劳务有限公司工作人员，涉事项目施工负责人，以个人身份承接涉事项目。
刘爽，自由职业者，涉事拆除施工组织人。
涉事项目未制定施工方案。
涉事项目未对施工现场进行风险评估和隐患排查治理。
涉事项目未对施工人员进行安全培训和教育。
2024年7月26日下午14时许，沪青平公路1638弄67号别墅3楼处，王某军、吴某辉和刘某辉3名工作人员在房间内拆除墙壁四周都的木质装饰板时，屋顶的木质吊顶突然坠落，压砸到在房间北侧作业的王某军。
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：王某军，男，重庆人，34岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为151万元（死者赔偿金）。
事故发生后，现场工友立即拨打120呼救，王某军送华山医院西院经抢救无效死亡。
2024年8月21日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于8月23日在青浦区殡仪馆火化。
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
待拆房屋未经支撑固定，盲目实施拆除作业，导致吊顶坠落压砸作业人员，直接造成事故发生。
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2024]病鉴字第510号），鉴定意见为：王某军死因符合压砸致胸部闭合性损伤。
1.层层转包致主体责任不落实。卓观公司承接施工项目后，将项目转包给个人许大为实施，许大为承接后再次将部分工程转包给个人刘爽实施，转包后包而不管，主体责任缺失。
2.违规操作致管理责任不落实。卓观公司未按公司工程管理规章制度进行工程报审和开工，造成卓观公司未履行项目安全管理责任。
3.盲目施工致防护责任不落实。施工现场未进行隐患排查和风险辨识，未对施工场所内的隐患风险进行防控，造成现场安全防护措施缺失。
五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议
1.许大为，男，群众，涉事装修项目负责人，以个人身份承包装修工程；未对施工现场进行隐患排查和风险评估，未制定施工方案，盲目实施装修工程；承包装修工程后，包而不管，未对作业人员进行安全培训教育，未对作业现场进行安全管理，放任不具备安全生产条件的装修工程实施。对本次事故发生负有直接责任，建议移送司法机关依法追究许大为刑事责任。
2.刘爽，男，群众，自由职业者，涉事拆除作业组织者，未制定施工方案，未进行安全防护，未配备劳动防护用品，在作业现场不具备安全生产条件的情况下，盲目实施拆除作业。对本次事故发生负有直接责任，建议移送司法机关依法追究刘爽刑事责任。
1.上海卓观建筑装潢设计工程有限公司，对本单位承包的生产经营项目管理不力，未督促本单位从业人员严格落实本单位项目安全管理规章制度，造成本单位生产经营项目脱管、失管；未建立健全本单位安全管理体系，未制定本单位全员安全生产责任制。对本次事故发生负有管理责任，建议区应急局依法给予上海卓观建筑装潢设计工程有限公司行政处罚。
2.徐威，男，群众，上海卓观建筑装潢设计工程有限公司凯旋路店店长，涉事项目管理人员，对本单位生产经营项目管理不力，装修施工实施脱管；未检查本单位生产经营项目的安全生产状况，未排查生产安全事故隐患。对本次事故发生负有管理责任，建议区应急局依法给予徐威个人行政处罚。
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
相关单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
相关单位应当健全各项安全管理规章制度，特别是全员安全生产责任制，明确各级负责人安全管理责任，杜绝安全管理断层缺失，杜绝施工项目违规转包、脱管失管，确保各生产经营项目、各级负责人严格按照单位安全管理规章制度实施，保证生产经营项目具备必要的安全生产条件。
相关单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书