青浦白鹤佰弘机械（上海）有限公司“10·30”一般高处坠落事故调查报告 2025-01-21
青浦白鹤佰弘机械（上海）有限公司“10·30”一般高处坠落事故调查报告
2025年1月7日
目 录
2024年10月30日上午9时15分许，上海市青浦区白鹤镇外青松公路2599弄8号佰弘机械（上海）有限公司厂区内，1名工人韩某清（男，上海人，69岁）攀爬在树木上修剪枝桠时不慎坠落地面，坠落高度约2.5米。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、白鹤镇人民政府成立青浦白鹤佰弘机械（上海）有限公司“10·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦白鹤佰弘机械（上海）有限公司“10·30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
1.佰弘机械（上海）有限公司（以下简称佰弘公司），统一社会信用代码：91310000742119545B，成立于2002年8月20日，住所：上海市青浦区白鹤镇外青松公路2599弄8号，法定代表人：陈锦荣，注册资本：51万美元，类型：有限责任公司(台港澳合资)，生产橡塑发泡机械及零配件，销售公司自产产品，并提供产品技术咨询服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
2.冒正明，男，江苏人，自由职业者，涉事厂区树木修剪移植工程的承揽人。
2024年10月30日上午9时许，上海市青浦区白鹤镇外青松公路2599弄8号佰弘机械（上海）有限公司厂区东北角绿化带处，1名作业人员冒正明正在1个倚靠在树木上的爬梯上部对树木进行修剪，佰弘公司的安全员于斌在附近地面配合进行安全管理工作。
2024年10月30日上午9时15分许，1名作业人员韩某清攀爬至该爬梯上（距地约7跨）对1个已裁剪的枝桠进行搬动，在此过程中枝桠突然脱落下坠并将韩某清带倒后一同坠落至地面，坠落高度约2.5米。
事故导致1人死亡。
死者信息：韩某清，男，69岁，上海青浦人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系冒正明临时招募的作业人员。
2.直接经济损失
截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为人民币105万元（死者赔偿金）。
事发后现场人员立即拨打120电话，120及时到场并将韩某清送至复旦大学附属中山医院青浦分院进行抢救，韩某清于2024年10月30日晚18时50分许经抢救无效后死亡。应急措施妥当，救援及时。
死者遗体于2024年11月2日在上海市青浦区殡仪馆火化。
2024年12月20日，佰弘公司同死者家属经沟通协商，签订了人民调解协议书。
本次事故发生后，事故相关个人和单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
2024年11月8日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医[2024]病鉴字第754号），鉴定意见认为被鉴定人韩某清死因符合高坠致颅脑损伤。
作业人员在未佩戴安全带等安全防护用品的情况下，攀爬至爬梯上实施登高作业，在作业过程中被树枝击打后不慎坠落至地面。
1.劳动防护用品缺失。作业人员未配备高处作业所需的劳动防护用品。
2.安全教育培训缺失。作业人员在作业前未接受过必要的安全教育培训和安全交底。
3.作业现场安全管理缺失。现场相关安全管理人员未能在作业现场及时发现并消除作业人员超龄、未做好安全防护措施实施登高作业的安全隐患。
事故调查组认定，青浦白鹤佰弘机械（上海）有限公司“10·30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
对事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 建议免于追究责任人员
（1）韩某清，男，冒正明临时招募的树木修剪作业人员，安全意识淡薄，在超龄、未佩戴安全防护用品的情况下攀爬至爬梯上冒险实施登高作业后不慎坠落，对事故发生负有直接责任。
（2）冒正明，男，群众，自由职业者，涉事厂区树木修剪移植工程的承揽人，在不具备安全生产条件的情况下组织开展树木修剪的施工作业，作业期间未及时发现并制止作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有责任。
（3）于斌，男，群众，佰弘机械（上海）有限公司车间主任兼安全员，作业现场安全管理工作履行不力，未能及时制止和纠正作业人员违反安全操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予冒正明、于斌个人行政处罚。
（一）深刻吸取事故教训，规范本单位项目发包管理
佰弘公司要深刻吸取事故教训，查漏补缺，建立健全本单位对外来工作人员的安全生产规章制度，对可能出现的安全生产风险隐患做好辨识工作，加强本单位生产经营项目的发包管理，禁止将生产经营项目发包至不具备资质或安全生产条件的单位和个人，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循，切实落实安全生产主体责任。
（二）加强现场安全管理，规范实施特种作业
佰弘公司应当加强本单位的安全生产工作，定期开展安全检查，及时发现安全隐患问题并积极督促整改落实到位。加强作业现场的安全管理工作，严格规范落实特种作业的相关安全规定要求，通过技术、管理、教育等有效措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
（三）强化安全教育培训，确保员工严格按章作业
佰弘公司要切实落实安全生产主体责任，加强对本单位人员及外来作业人员的安全生产教育培训工作，提高作业人员岗位所必须的安全意识和安全操作技能，确保作业人员按照安全操作规程要求规范进行作业。
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书