2020年10月19日14时许，上海市青浦区香花桥街道汇联路58号厂区内发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区应急管理局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委、青浦工业园区组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）单位概况

上海新帛实业有限公司（以下简称新帛实业公司），统一社会信用代码：913101183231520849，成立于2014年11月27日，住所：上海市青浦区香花桥街道汇联路58号4幢，法定代表人：沈伟，注册资本：人民币500.0000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：仓储服务（除危险化学品），物业管理，从事货物及技术的进出口业务，自由房屋租赁，货物运输代理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年10月19日14时许，自由职业者刘某及张风山两人在汇联路58号厂区内粉刷防锈漆，刘某在脚手架顶部等待脚手架到位后实施粉刷作业，张风山在地面推动三层移动脚手架，推进过程中，移动脚手架倾倒，刘某随着倾倒的脚手架坠落至地面，坠落高度约5米。事故发生后，现场工友立即拨打120呼救，送青浦中山医院经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。

死者：刘某，男，54岁，福建人，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。

截至目前，此次事故造成的直接经济损失约120万元。

四、司法鉴定情况

经对刘某尸体检验发现：枕部擦伤伴头皮血肿；右侧胸腔积血；右肘伸侧擦伤。综合分析认为，刘某死因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

自由职业者何良友等人，违规使用移动脚手架，盲目开展高空作业，直接导致本次事故发生。

（二）间接原因

新帛实业有限公司未落实生产安全管理主体责任；将本单位生产经营项目发包给不具备安全生产条件及资质的何良友；未制定本单位安全生产责任制；未将何良友等人纳入本单位从业人员统一管理，未对何良友等人进行安全生产教育及培训；未建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，放任何良友等人实施违规作业行为；未为何良友等人提供劳动防护用品，导致本次事故发生。

（二）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、自由职业者何良友，在不具备安全生产条件及施工资质的情况下承接生产经营项目，盲目开展施工作业，施工作业过程中未履行安全生产管理责任，在未佩戴劳防用品的情况下，载人移动三层脚手架，直接导致事故发生。建议公安青浦分局依法追究何良友个人刑事责任。

2、自由职业者张凤山，在明知三层移动脚手架上有人员站立的情况下推动脚手架，直接导致本次事故发生。建议公安青浦分局依法追究张凤山个人刑事责任。

3、自由职业者刘某，违规使用移动脚手架，直接导致本次事故发生。鉴于本人已在本次事故中死亡，建议不予追究。

4、上海新帛实业有限公司管理人员葛文虎，将本单位生产经营项目发包给不具备安全生产条件及资质的个人；未制定本单位安全生产规章制度以及安全操作规程；未将临时劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对何良友等人进行安全生产教育和培训，放任何良友等人实施违规作业行为；未为何良友等人提供劳防用品，直接导致本次事故发生。建议公安青浦分局依法追究葛文虎个人刑事责任。

5、上海新帛实业有限公司法定代表人沈伟未落实本单位安全生产管理主体责任，未建立、健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，建议区应急局依法给予沈伟个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海新帛实业有限公司，将本单位生产经营项目发包给不具备安全生产条件以及相应资质的个人，未对承包人的安全生产工作统一协调、管理；未将临时劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对临时劳动者进行安全生产教育和培训；未制定本单位安全生产责任制；未为从业人员提供劳动防护用品。建议区应急局依法给予上海新帛实业有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

上海新帛实业有限公司，应当严格遵守安全生产各项法律法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

上海新帛实业有限公司“10.19”

高处坠落死亡事故调查组

2020年11月27日