2022年1月6日下午15时许，上海市青浦区崧盈路699号厂区内，一名施工人员(胡某明，男，33岁，江西人)在1号厂房二楼南侧，通过雨棚平台跨入悬空在附近的17#吊篮时，吊篮被踩踏发生晃动，胡某明坠落地面致死。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委，青浦区工业园区成立“上海千宸市政建筑工程有限公司“1.6”高处坠落一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海千宸市政建筑工程有限公司“1.6”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、上海千宸市政建筑工程有限公司（以下简称：千宸建筑公司），统一社会信用代码:913101207732906363，成立于2005年04月06日，住所：上海市奉贤区驰华路775号2幢注册资本为2000万人民币，法定代表人：黄宝明，注册资本：人民币2000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：各类工程建设活动；施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：五金产品批发；五金产品零售；建筑材料销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】 。

2、上海建科工程项目管理有限公司（以下简称：建科管理公司），统一社会信用代码：913102308331524636，成立于1997年06月06日  ，住所：上海市崇明区秀山路34号，法定代表人：张强，注册资本：人民币2000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：工程监理、项目管理、招投标代理、造价咨询和工程咨询等，资质等级为：住建部综合资质不分级（可以承接住建部全部14个大类的工程项目），工程设备监理甲级、工程招标代理监理甲级、工程造价咨询甲级、政府采购中介资质甲级、工程咨询单位乙级（建筑）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

3、金汇通创意设计（上海）有限公司（以下简称：金汇通公司），统一社会信用代码：913100007449490835，成立于2002年11月28日，住所：上海市青浦区崧盈路699号1幢，法定代表人：LOH HWEE LONG，注册资本：人民币3900万元整，类型：有限责任公司（外国法人独资），经营范围：一般项目：专业设计服务；物业管理；非居住房地产租赁；信息技术咨询服务；信息系统集成服务；计算机及通讯设备租赁；电力行业高效节能技术研发；房地产经纪。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：房地产开发经营；各类工程建设活动（核电站建设经营、管网设施除外）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准】。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2022年1月6日下午14时55分许，施工人员胡某明在项目工地内1号厂房2楼南侧雨棚平台处，跨越雨棚围栏跨入悬空的17#吊篮，吊篮被踩踏发生晃动，胡某明随即坠落地面，坠落高度约5.8米。

（二）事故救援情况

事故发生后现场工友立即通知项目负责人组织抢救，项目负责人拨打120将胡某明送青浦中山医院，经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：胡某明，男 ，江西人，33岁，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX。上海千宸市政建筑工程有限公司有员工，从事门窗工种。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失约人民币138万元整。

四、司法鉴定情况

2022年1月12日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2022】病鉴字第14号），经对胡某明尸体检验发现：鼻腔及左侧外耳道血迹；双侧眼睑青紫肿胀；颅骨粉碎性骨折；右眉点状擦伤；左额部二处擦伤；左顶枕部裂创；右胸前纹身；左上臂外侧近肩关节处纹身；双手油污样污物附着。综合分析认为，胡某明所检见损伤符合高坠伤特点；其死因符合高坠致颅脑损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

施工人员违规使用吊篮，从雨棚平台跨入悬空在2层的吊篮，坠落地面，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、施工方案落实不到位。

施工单位未教育、督促施工人员严格执行本项目安全生产规章制度和安全操作规程，未严格执行本项目施工方案；

2、安全培训、交底不到位

施工单位对作业人员的安全培训、三级教育、安全交底流于形式，导致作业人员未能明确施工作业现场的安全隐患及风险，未能按照本岗位施工作业范围进行施工作业，未能掌握本岗位安全操作技能。

3、现场安全管理工作不到位

管理人员履职不力，未通过督促、检查、管理措施，及时发现并制止作业人员利用吊篮作为垂直上升工具的危险施工行为。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、黄宝明，上海千宸市政建筑工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未严格落实本单位安全生产培训教育计划，对作业人员安全教育培训不到位，未确保作业人员明确现场安全隐患，掌握本岗位安全操作技能；未督促落实现场安全管理工作，未及时发现并消除安全生产事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

2、吴勇，上海建科工程项目管理有限公司项目总监，安全生产第一责任人，未做好现场风险防控及安全管理工作，未及时发现作业人员的危险施工行为，对本次事故的发生负有管理责任。

3、彭克智，金汇通创意设计（上海）有限公司副总经理，本项目安全生产第一责任人，未有效督促各施工单位及监理单位落实项目安全生产主体责任，安全生产巡查检查工作不到位，风险防控工作不到位，项目管理职责履职不到位。

建议区应急局依法分别给予黄宝明、吴勇、彭克智三个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海千宸市政建筑工程有限公司未严格落实本单位的安全生产教育培训计划，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能；未教育、督促施工人员严格执行本项目安全生产规章制度和安全操作规程；未通过技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予上海千宸市政建筑工程有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

（一）吸取事故教训，落实培训教育

相关企业应当深刻吸取事故教训，坚决做好作业现场安全管理工作。施工单位应当加强落实从业人员安全生产教育、培训、交底工作，确保从业人员具备安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）强化现场管理，夯实风险管控

相关企业要针对事故所暴露出来的问题，全面梳理各自相关管理体系、管理制度，查漏补缺、吸取教训。项目部应当有力夯实现场安全管理工作，建立健全项目部安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

上海千宸市政建筑工程有限公司“1.6”

高处坠落一般事故调查组

2022年2月25日