上海佳慧建筑工程有限公司“6.5”高处坠落死亡事故调查报告
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主动公开
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青浦区人民政府
2018.07.24
2018年6月5日6时许，位于青浦区徐泾镇徐盈路西侧地块发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委以及徐泾镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、事故概况
（一）单位概况
上海佳慧建筑工程有限公司（以下简称：佳慧公司）, 成立于2011年3月18日，住所：上海市奉贤区四团镇邵厂北区89号南幢2号楼150室，法定代表人：尹胜军，注册资本：人民币500万元，公司类型：一人有限责任公司（自然人独资），经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工，市政公用建设工程施工，防水防腐保温建设工程专业施工，特种建设工程专业施工，建设工程施工劳务作业，建筑材料、金属材料、机电设备的批发、零售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故相关情况
佳慧公司与死者李光新签订了个人劳动合同，合同中约定，自2018年4月21日起，李光新的工作是替佳慧公司送货、搬运、看货。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年6月5日6时许，佳慧公司指派李光新和驾驶员周勇将直螺纹套管送至青浦区徐泾镇徐盈路西侧地块，周勇将车停在徐盈路西侧地块仓库的卸货点处，由李光新将车上的直螺纹套管卸下，周勇在车上等李光新，李光新卸货完成后，在无人陪同的情况下，擅自翻越设备吊装孔洞的防护栏杆，脚踩在孔洞上方铺设的防坠物隔离木板上，木板发生断裂，李光新坠落至孔洞下方平台处，坠落高度8.4米，120救护车将其送至中山医院青浦分院救治，入院诊断腹部外伤、脾破裂、股骨骨折，经医院抢救无效于2018年6月5日23:05因失血性休克死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。
死者：李光新，男，哈尼族，18岁，云南红河，身份证号码：5325302000xxxxxxxx。
此次事故共造成直接经济损失约人民币116.5641万元，其中包括一次性工亡补助金、丧葬费、赡养费、医药费等一切费用以及处理此事所发生的交通费、住宿费、误工费等。
四、司法鉴定情况
司法鉴定：复旦大学上海医学院司法鉴定中心对李光新尸检检验发现：腹部手术缝合创，左腹部引流创，左臀部缝合创，左大腿裂创，体表多处擦挫创。综合分析认为，李光新体表损伤符合高坠的损伤特点；死因符合高坠致失血性休克。（司法鉴定意见书）
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
李光新违规翻越设置了防护栏杆的设备吊装孔洞，脚踩在孔洞上方铺设的防坠物隔离木板上，木板发生断裂，李光新坠落至孔洞下方平台，导致死亡。
（二）间接原因
佳慧公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，违规翻越防护栏杆，导致事故发生。
（三）事故性质
调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1. 上海佳慧建筑工程有限公司员工李光新违反安全管理规定从事作业，违反了《上海市安全生产条例》第三十七条第（四）项之规定，鉴于当事人已死亡，建议不予追究其责任。
2. 上海佳慧建筑工程有限公司法定代表人尹胜军未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予尹胜军个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海佳慧建筑工程有限公司未加强安全生产管理，未确保从业人员具备必要的安全生产知识，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予上海佳慧建筑工程有限公司行政处罚。
七、事故预防与整改措施
建议上海佳慧建筑工程有限公司对全体员工进行一次全面的安全生产教育和培训，确保安全生产工作落到实处。
八、附件
（一）调查组的组建
上海佳慧建筑工程有限公司
“6.5”高处坠落死亡事故调查组
2018年7月18日