上海龙贺工贸有限公司“6.27”机械伤害死亡事故调查报告
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主动公开
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青浦区人民政府
2018.07.24
2018年6月27日20时30分许，位于青浦区香花桥街道天辰路2999号焚烧车间发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同公安青浦分局、区总工会以及香花桥街道人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、事故概况
（一）单位概况
上海龙贺工贸有限公司（以下简称：龙贺公司）, 成立于2000年1月28日，住所：上海市闵行区联工村四组5号，法定代表人：施龙标，注册资本：人民币200万元，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：生产加工塑料制品，纸制品，建材，五金交电，日用百货，通讯设备，塑料原料，服装鞋帽，办公用品，水产品，汽配，卫生洁具，室内外装潢，纸板，塑料加工造粒，批发零售，代购代销，从事环保科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故相关情况
出灰小车在地下室运行，车的长宽均为1.5米，高约2米，轨道是南北走向，小车的作用是将从管道掉落烧完的垃圾废料收集后拉走，小车与管道底部的挡板距离是10厘米，小车和挡板均为铁质。控制出灰小车的开关位于一楼，操作面板上有三个键，“前进”、 “后退”和“停止”键。
吴人杰、倪国辉、王为春和王坚均为龙贺公司的员工，在同一个班组工作，吴人杰为班组长，负责安排和管理其他三人的工作；倪国辉为副班组长，未单独操作过出灰小车，并不熟悉操作料斗出闸按钮“前进”或“后退”按键后，料斗的行使方向；王为春和王坚为辅助工，操作出灰小车处理冷却焚烧后的废料。
事故发生时，吴人杰、倪国辉站在一楼均看不见王为春和王坚在地下室的作业情况，吴人杰、倪国辉和王为春、王坚的沟通是靠声音来表达的。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年6月27日19时许，王为春和王坚在焚烧车间处理焚烧冷却后的工业废料，王为春操作位于1楼出灰小车料斗出闸按钮想让地下室料斗传送出去，发现传送出现故障。19时30分许，两人叫吴人杰去操作1楼的出闸按钮，吴人杰安排倪国辉去操作按钮，自己站在位于一楼出灰口负责传话和指挥（位于倪国辉南面4-5米左右的距离，位于地下室王为春和王坚北面30米左右的距离）。王为春站在料斗的北侧往外（南侧）推料斗，希望料斗往南传输，将废料翻出来，王为春和王坚向吴人杰大喊，将物料往外翻，吴人杰听见地下室有人喊“把车开出来”，吴人杰对倪国辉说“把车开出来”，倪国辉听见吴人杰说“开吧”后，按下“前进”键，致使料斗往内（北）翻，致使正在往外（南）推料斗的王为春脖子卡在出灰小车料斗和出灰管道底部的挡板之间，双脚距离地面约半米，失去意识，龙贺公司拨打了120和119,120到场后确认王为春已死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。
死者：王为春，男，江苏宿迁，56岁，身份证号码：32132319620xxxxxxxx。
此次事故共造成直接经济损失约人民币150万元，其中包括丧葬补偿金、一次性工亡补偿金、供养亲属抚恤金、企业团体人身意外伤害保险、误工费、差旅费、精神抚慰金、人道主义补助等。
四、司法鉴定情况
司法鉴定：复旦大学上海医学院司法鉴定中心对王为春尸检检验发现：双侧下睑结膜出血点；面部及双侧耳廓淤紫；双手指甲发绀；体表多处擦挫伤。综合分析认为，王为春体表损伤符合钝性物体卡压的损伤特点；其死因符合钝性物体卡压致机械性窒息。（司法鉴定意见书）
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
王为春正在往外（南）推料斗的时候，倪国辉操作出灰小车料斗往内（北）翻，使王为春的脖子卡在出灰小车料斗和出灰管道底部的挡板之间，导致王为春死亡
（二）间接原因
1. 倪国辉在未掌握出灰小车操作方法、未明确出灰小车运行方向的情况下，按下“前进”按钮，致使出灰小车朝相反方向行驶，导致事故发生。
2. 吴人杰作为班组长未确认所操作的设备具备正常的生产条件，设备故障排除方法不得当，违反了龙贺公司《焚烧车间出灰操作方法》十七条关于“操作出灰小车前，确认地沟内人员已撤离”的规定，未确认地下室人员已撤离，安排并指挥不熟悉小车操作方法的倪国辉操作出灰小车，导致事故发生。
3. 龙贺公司未配备安全生产管理人员对现场作业进行检查和管理，未发现并消除事故隐患，未健全安全生产规章制度和操作规程，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员熟悉安全操作规程和具备必要的安全生产知识。
（三）事故性质
调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1. 倪国辉违反相关操作规程从事作业，导致事故发生，建议公安机关追究倪国辉的刑事责任。
2. 吴人杰违反相关操作规程从事作业，导致事故发生，建议公安机关追究吴人杰的刑事责任。
3. 上海龙贺工贸有限公司法定代表人施龙标未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予施龙标个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海龙贺工贸有限公司未加强安全生产管理，未确保从业人员熟悉安全操作规程和具备必要的安全生产知识，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予上海龙贺工贸有限公司行政处罚。
七、事故预防与整改措施
建议龙贺公司加强安全生产管理，严格落实岗位责任制，未配备安全生产管理人员对安全生产状况进行经常性检查，及时发现并消除事故隐患，健全安全生产规章制度和操作规程，对从业人员开展经常性的安全生产教育和培训，确保从业人员熟悉安全操作规程和具备必要的安全生产知识。
八、附件
（一）调查组的组建
上海龙贺工贸有限公司
“6.27”机械伤害死亡事故调查组
2018年7月18日