江苏华勇空调设备制造有限公司“5.20”物体打击死亡事故调查报告
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主动公开
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青浦区人民政府
2018.06.14
2018年5月20日15时30分许，位于上海市青浦区盈浦街道胜利路西侧01C-03地块建设项目工地发生一起物体打击事故，事故造成一人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委、区新城公司以及盈浦街道人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、事故概况
（一）单位概况
建设单位：上海玺越房地产开发有限公司（以下简称：玺越公司），成立于2016年1月18日，住所：上海市青浦区盈港东路8300弄6-7号1幢3层M区379室，法定代表人：唐云龙，注册资本：1000万，公司类型：一人有限责任公司（法人独资），经营范围：房地产开发经营，物业管理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
总包单位：常州市中大建设工程有限公司（以下简称：中大公司），成立于1995年1月17日，住所：新闸镇新龙路，法定代表人：王坚和，注册资本：10100万，公司类型：有限责任公司，经营范围：管道、水电安装；建筑、装饰工程施工、市政公用工程施工、地基与基础工程施工、消防设施工程施工（均凭资质等级）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
分包单位：江苏华勇空调设备制造有限公司（以下简称：华勇公司），成立于2007年10月16日，住所：靖江经济开发区城北园区新一路5号，法定代表人：孙勇，注册资本：9800万，公司类型：有限责任公司，经营范围：空调设备及配件、制冷设备、防火阀、排烟防火阀、排烟口、轴流式消防排烟风机、高温排烟风机柜、风机、阀门制造、加工、销售、安装；机电设备安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司（以下简称：同建公司），成立于1996年7月15日，住所：上海市崇明县建设镇白钥村930号1幢102室（上海建设经济小区），法定代表人：顾志荣，注册资本：300万，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：工程监理服务，工程项目管理及技术咨询服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故相关情况
玺越公司将盈浦街道胜利路西侧01C-03地块（一期）和盈浦街道胜利路西侧01C-03地块（二期）发包给中大公司总承包，于2016年签订有施工总承包合同。
玺越公司将该项目的通风工程分包给华勇公司施工，于2017年10月签订有施工合同，工程内容包括通风设备买卖及安装施工，华勇公司无通风工程的安装施工资质。
玺越公司与同建公司于2016年9月6日签订了关于“青浦区盈浦街道胜利路西侧01C-03地块商住房项目”的建设工程监理合同。
同建公司于2017年6月2日及2018年4月24日两次向玺越公司和中大公司发出关于要求提交华勇公司相关资料报审的监理通知，均未得到玺越公司和中大公司的回应。
华勇公司在5月20日前已将需要安装通风管道的洞口全部凿好。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年5月20日，华勇公司指派朱长金、王正红和宋世权在盈浦街道胜利路西侧01C-03地块（二期）负一层10-11轴/F轴处风机房进行通风管道安装，宋世权在机房内站在脚手架上将进风口的管子从机房内通过预先打好的风机房房门上沿洞口（宽1.7米，高0.7米,深0.2米）向外推，朱长金、王正红在机房外站在脚手架上把外面的风管往宋世权一端拉，准备把两个管子连接在一起，洞口上方的水泥墙体向机房内倾倒，砸到宋世权头部，宋世权摔下脚手架，华勇公司拨打120，将宋世权送至中山医院青浦分院，医院确认已死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。
死者：宋世权，男，汉族，50岁，江苏人，身份证号码：3209111968xxxxxxxx。
此次事故共造成直接经济损失约人民币110万元整，其中包括供养亲属抚恤金、一次性工伤补助金、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于其他人道主义补偿金。
四、司法鉴定情况
对宋世权尸体检验发现：宋世权死因符合钝性外力致颅脑损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
通风管道的安装洞口在前期开凿的过程中，已经破坏了洞口上方墙体的支撑点，通风管在墙体洞口内推拉的过程，导致上方支撑不稳的墙体倒塌，倒塌的墙体砸到宋世权，宋世权摔下脚手架，坠落至地面，致其死亡。
（二）间接原因
1.华勇公司未取得通风管道施工安装的资质，不具备安全生产条件，违法承接该工程，未对施工人员进行有效的安全生产教育和培训，施工人员不了解安全操作规程，未掌握安全操作技能，在未制定合理施工方案的情况下，开凿墙体，破坏了墙体的支撑点，导致事故发生。
2. 玺越公司将工程违法分包给不具备通风管道施工安装的资质华勇公司，未对资质进行有效的审核，未落实主体责任，安全管理不到位，对施工人员教育培训不到位，在安全检查中未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。
3.中大公司作为总包单位，未落实主体责任，安全管理不到位，未对所有入场施工人员进行安全生产教育和培训，未起到统一协调管理的作用，在安全检查中未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1. 江苏华勇空调设备制造有限公司法定代表人孙勇未有效落实本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（三）、（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予孙勇个人行政处罚。
2.上海玺越房地产开发有限公司项目经理吕春武未有效落实本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（三）、（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予吕春武个人行政处罚。
3. 常州市中大建设工程有限公司项目经理刘辉未有效落实本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（三）、（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予刘辉个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1. 江苏华勇空调设备制造有限公司未加强安全生产管理，不具备安全生产条件，未对施工人员有效的进行安全生产教育和培训，未确保施工人员熟悉安全操作规程，掌握安全操作技能，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予江苏华勇空调设备制造有限公司行政处罚。
2. 上海玺越房地产开发有限公司未落实主体责任，未加强安全生产管理，对施工人员安全生产教育和培训不到位，将项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位进行施工安装，未采取有效措施，及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条、第二十五条、第三十八条、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予上海玺越房地产开发有限公司行政处罚。
3. 常州市中大建设工程有限公司未落实主体责任，未加强安全生产管理，未起到统一协调管理的作用，未对施工人员进行安全生产教育和培训，未采取有效措施，及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条、第二十五条、第三十八条、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予常州市中大建设工程有限公司行政处罚。
七、事故预防与整改措施
1.华勇公司应取得相应施工安装的资质，具备安全生产条件后，方可承接工程，对施工人员有效的进行安全生产教育和培训，保证施工人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程，掌握安全操作技能，施工前，制定合理可行的施工方案报总包单位、监理单位审核，核准后方可施工，防止事故发生。
2. 玺越公司不得将含在总包合同内的项目违法分包给其他企业施工，要对入场施工的企业资质进行有效的审核，落实主体责任，加强安全管理，对施工人员开展教育培训，在安全生产检查中，及时发现并消除事故隐患，防止事故发生。
3.中大公司要落实主体责任，加强安全管理，对施工人员开展教育培训，对施工项目范围内的单位起到统一协调、管理的作用，在安全检查中及时发现并消除事故隐患，防止事故发生。
八、附件
（一）调查组的组建
江苏华勇空调设备制造有限公司“5.20”
物体打击死亡事故调查组
2018年6月6日