国都建设（集团）有限公司“3.11”其他伤害重伤事故调查报告
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主动公开
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青浦区人民政府
2018.05.31
2018年3月11日14时许，位于青浦区淀山湖大道851号万达茂二层室内装修施工现场发生一起坠落事故，事故造成一人重伤。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委以及盈浦街道人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、事故概况
（一）单位概况
1.建设单位：上海青浦万达茂投资有限公司（以下简称：万达茂公司），成立于2014年9月23日，住所：上海市青浦区盈港东路8300弄6-7号1幢3层T区301室，法定代表人：齐界，注册资本：人民币50000万元，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：房地产开发与经营，房地产投资，自有房屋租赁，建筑工程施工，实业投资，物业管理服务，日用百货的销售，从事货物及技术的进口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
2.总包单位：中国建设第二工程局有限公司（以下简称：中建二局公司），成立于1980年12月9日，住所：北京市通州区梨园镇北杨洼251号，法定代表人：陈建光，注册资本：人民币500000万元，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：土木工程建设；核电站工程建筑；装饰工程的设计、施工、科研、咨询；线路、管道、设备的安装；混凝土预制构件及成品的制作；钢结构、网架工程的制作与安装；地基与基础工程施工；建设项目中预应力专项工程的施工；公路施工；各类工业、能源、交通、民用等工程建设项目的设计及施工总承包；建筑机械、钢模板机具的设计、加工、销售、租赁；工业筑炉；建筑材料的销售；自有房屋租赁；信息咨询服务；货物进出口；技术进出口；代理进出口。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。），资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级。
3.分包单位：国都建设（集团）有限公司（以下简称：国都公司），成立于1997年12月30日，住所：北京市大兴区瀛海镇同义村，法定代表人：王文海，注册资本：人民币10000万元，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：施工总承包；专业承包、承包工程、建筑装饰设计；货物进出口、技术进出口、代理进出口。（领取本执照后，应到市商务委备案。企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。），资质类别及等级：古建筑工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级。
4.监理单位：福州成建工程监理有限公司（以下简称：成建监理公司），成立于1998年8月16日，住所：福州市鼓楼区杨桥路中闽大厦B座15层1510室，法定代表人：刘立，注册资本：人民币703万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：工程监理、工程造价咨询、工程招标代理、工程监理技术服务、工程技术咨询、工程项目管理、工程项目代建。（以上经营范围涉及许可经营的项目，应在取得有关部门的许可后方可经营）房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。
（二）承发包情况
1.万达茂公司将上海青浦万达茂1、2、3、4号楼（除桩基部分）、6、7号楼地上部分、购物中心A、B区施工承包工程发包给中建二局公司，两公司于2015年3月28日签订了施工承包合同，工程地点：上海市青浦区东至黄泥娄路，西至丁家岗路，南至朱家角路，北至淀山湖大道。合同中包含安全生产管理协议。中建二局公司项目经理赵小章。
2.中建二局公司将上海青浦万达茂5#6#7#楼室内精装修工程分包给国都公司，两公司于2016年8月20日签订了施工合同。合同中包含安全生产管理协议。国都公司项目经理刘晓阳
3. 万达茂公司和成建监理公司于2014年11月12日签订了上海青浦万达茂施工监理合同，约定工程地点上海青浦区、北至淀山湖大道、东临月山路、西靠铁崖路。监理合同项目总监蔡阿萍
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年3月11日14时许，在青浦区淀山湖大道851号万达茂二层（BN,B13）轴线处，国都公司指派工人龚志明和袁雪松在该区域内用电焊制作龙骨支架，电焊工袁雪松站在门型操作架上（门型操作架操作面离地高度为3.5米）焊接龙骨支架，工人龚志明（13142697273）在下面做看火人，监督并确保袁雪松的安全操作，袁雪松将其中一工作面完成后，将身上的安全带去除后，从门型操作架上下来，没有踩实门型操作架上的横档，导致仰面坠落到地面，背部着地，坠落高度1.2米。员工仇玉平打了120急救，120将袁雪松送至青浦中山医院，医院放射诊断显示：胸椎及右侧3-5/7-9肋骨骨折，两侧胸膜反应，右侧少许气胸，右肺少量渗出。右侧胸壁皮下气肿，左侧第9后肋骨折，左侧肩胛骨骨折。胸9椎体骨折。胸7/8/9/10骨性附件骨折。胸9椎弓、两侧关节突、棘突骨折。胸7/8棘突骨折。胸10右侧关节突骨折。T9椎体压缩性骨折。现仍在青浦中山医院治疗中。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故造成1人重伤。
伤者：袁雪松，男，55岁，身份证:32062319630903265x，工种：普工，伤势：胸椎及右侧第3-5/7-9肋骨骨折，两侧胸膜反应，右侧少许气胸，右肺少量渗出。右侧胸壁皮下气肿，左侧第9后肋骨折，左侧肩胛骨骨折。胸9椎体骨折。胸7/8/9/10骨性附件骨折。胸9椎弓、两侧关节突、棘突骨折。胸7/8棘突骨折。胸10右侧关节突骨折。T9椎体压缩性骨折等。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），袁雪松的伤势构成重伤。
此次事故共造成直接经济损失约人民币18万元整，其中包括误工费、精神抚慰金、住宿费、交通费、护理费、二次手术费及其他所有费用。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
袁雪松从门型操作架上下来的过程中，未系安全带，没有踩实门型操作架上的横档，仰面坠落到地面，背部着地，导致重伤。
（二）间接原因
1. 国都公司未完善相关操作规程，安全生产检查不到位，未加强安全生产教育和培训，未督促施工人员正确佩戴劳动防护用品，导致事故发生。
2. 成建监理公司工作机制不健全，监理工作不到位，未及时发现相关事故隐患，未掌握施工单位的安全生产情况。
3. 中建二局公司未加强安全生产管理，没有及时发现事故隐患，对施工现场的安全生产检查不到位。
（三）事故性质
调查组认定，这是一起因安全生产管理不到位，施工人员安全意识淡薄所造成的一般等级的生产安全责任事故。
五、对事故责任人的责任认定及处理建议
1.国都建设（集团）有限公司项目经理刘晓阳，未完善本单位的操作规程，未有效实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（二）项、第（三）项、第（五）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予刘晓阳个人行政处罚。
2.福州成建工程监理有限公司项目总监蔡阿萍，对本工程的安全生产工作缺乏督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予蔡阿萍个人行政处罚。
3.中国建设第二工程局有限公司项目经理赵小章，对本工程的安全生产工作缺乏督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予赵小章个人行政处罚。
六、事故预防与整改措施
国都建设（集团）有限公司，健全安全生产规章制度，完善相关操作规程，高度重视高空作业全程的安全，加强安全生产教育和培训，向作业人员强调正确使用劳动防护用品的重要性和必要性，对安全生产状况进行经常性的检查，及时制止和纠正违反操作规程的行为。如再发生生产安全事故，要及时如实的向区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
福州成建工程监理有限公司，建立健全工作制度，规范工作机制，监理人员严格落实监理人员职责，对施工工地的生产状况开展巡查，及时发现相关事故隐患并以书面形式记录下来报总包和业主单位，督促施工单位及时按期整改，及时掌握施工单位的安全生产情况，将了解到的情况及时告知相关监理负责人。
中国建设第二工程局有限公司，加强安全生产管理，在日常的安全生产巡查过程中，注重事故隐患的排查。根据施工现场的特点，对安全生产状况进行经常性的检查，对施工现场的安全生产情况要时刻掌握，谨防类似事故的发生。
七、附件
（一）调查组的组建
国都建设（集团）有限公司
“3.11”其他伤害重伤事故调查组
2018年5月3日