2019年3月26日9时40分许，位于青浦区青东农场果园路外青松公路西关水河道北侧坍塌事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区应急局牵头，会同市戒毒管理局、市水务局、青东农场公安局、区总工会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）项目概况

项目名称：青东农场2017年度河道水系整治工程

合同总价：人民币2123.3290万元

业主单位：上海东江实业有限责任公司

施工单位：上海宏义建设实业发展有限公司

监理单位：上海骏泓工程咨询管理有限公司

（二）单位概况

1.上海东江实业有限责任公司（以下简称：东江公司），成立于1989年11月23日，住所：上海市青浦区青浦镇天圣庄，法定代表人：孟冬华，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：百货、文具用品、粮食、饲料、水产养殖及销售，蔬菜、瓜果种植及销售，食用农产品销售（不含生猪产品），花卉、苗木种植及销售，大米生产及销售，绿化养护，劳务派遣，自有房屋租赁，金属材料、木材、水泥塑料、服装、箱包、拖车及农机配件、建筑材料、本公司工业用原材料（除重要生产资料），以下限分支机构经营；零售百货、文具用品、五金交电、酒类商品（不含散装酒），本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售，零售；预包装食品（含冷冻冷藏，不含熟食卤味）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海宏义建设实业发展有限公司（以下简称：宏义公司），成立于1994年5月19日，住所：上海市徐汇区天钥桥路380弄20号汇峰大厦15F室，法定代表人：郭彪，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：水利、水电建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑装修装饰建设工程施工，室内装潢，视听设备安装、调试，建筑及装潢材料销售，设计、制作各类广告，园林绿化工程设计与施工，体育场地设施建设工程专业施工。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.上海骏泓工程咨询管理有限公司（以下简称：骏泓公司），成立于2013年9月2日，住所：浦东新区临港海洋高新技术产业化基地A0201街坊316室，法定代表人：吴红梅，类型：一人有限责任公司（法人独资），经营范围：房屋建设工程施工、水利水电建设工程施工、公路建设工程施工、港口和航道建设工程施工、市政公用建设工程施工；建设工程监理服务、建设工程招标代理、建设工程造价咨询。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（三）事故相关情况

事发区域行政管辖权归上海市司法局。2017年5月27日由上海市水务局发函（沪水务【2017】755号）给上海市戒毒管理局，工程目的为增强谈家港等河道区域防汛除涝能力，改善区域水环境。主要工程内容包括：新建桥梁3座，新建庆丰河泵闸及河道整治工作等。由东江公司作为该项目的建设单位，市戒毒管理局督办该项目。经过公开招标，宏义公司和骏泓公司分别中标该项目的总包单位和监理单位。2018年11月，东江公司分别与宏义公司、骏泓公司签订施工总承包合同、建设工程监理合同。

    死者雷泽勇系宏义公司员工，未签订雇佣合同。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年3月26日9时许，位于青浦区青东农场果园路外青松公路西关水河道北侧，宏义公司使用挖机开挖一个宽约2米，长约5米，深约4米的坑槽，准备进行污水管的排摸探查工作，工人雷泽勇与谢治东持铁锹进入该坑槽清理污水管上方的泥土。9时40分许，坑槽西侧边坡发生坍塌，将雷泽勇与谢治东掩埋在坑槽内。事发后，宏义公司立即组织人员进行现场营救，并拨打120/110/119救援电话，将受伤工人送至中山医院青浦分院救治，工人雷泽勇送至医院后经抢救无效死亡，谢治东经医院检查无碍。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

死者：雷泽勇，男，34岁，湖南人，身份证号码：431103198412220010。

截至目前，此次事故已造成直接经济损失约人民币156万，包含一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金、医疗费等雷泽勇死亡引起的一切费用。

四、司法鉴定情况

经对雷泽勇尸体检验，综合分析认为，雷泽勇死因符合钝性外力致胸部闭合性损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

开挖的坑槽未做防护措施，导致坑槽西侧边坡发生坍塌，将雷泽勇掩埋，导致死亡。

（二）间接原因

1.宏义公司未按照《桥梁工程施工方案》施工，施工现场安全管理不到位，对坑槽开挖的安全交底不到位。

2.骏泓公司在监理过程中，未按照《桥梁工程施工方案》开展监理工作，未对存在的事故隐患加以制止。

3.东江公司对现场安全管理不到位。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.上海宏义建设实业发展有限公司法定代表人郭彪未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予郭彪个人行政处罚。

2.上海宏义建设实业发展有限公司项目经理周承权未按照《桥梁工程施工方案》组织施工，现场安全管理不到位，现场安全教育交底不到位。建议行业主管部门给予进一步调查处理。

3.上海骏泓工程咨询管理有限公司法定代表人吴红梅未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，建议区应急局依法给予吴红梅个人行政处罚。

4.上海骏泓工程咨询管理有限公司项目总监张剑，未按照《桥梁工程施工方案》开展监理工作，未对存在的事故隐患加以制止。建议行业主管部门给予进一步调查处理。

5．建议市戒毒局对上海东江实业有限责任公司事故相关责任人员给予处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海宏义建设实业发展有限公司未加强安全生产管理；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行有针对性的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。建议区应急局依法给予宏义公司行政处罚。

2.上海骏泓工程咨询管理有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。建议区应急局依法给予骏泓公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

（一）宏义公司需严格按照《桥梁工程施工方案》开展施工活动，加强施工现场安全管理，对从业人员进行有针对性的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。

（二）骏泓公司在监理过程中，需严格按照《桥梁工程施工方案》开展监理工作，对存在的事故隐患及时加以制止并督促整改。

（三）东江公司需加强现场安全管理。

八、附件

（一）调查组的组建

上海宏义建设实业发展有限公司

“3.26”坍塌死亡事故调查组

2019年4月18日