2019年9月5日11时40分许，位于青浦区汇金路1318号上海大立食品添加剂有限公司厂区内维修故障太阳能热水器时发生一起触电事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区应急局牵头，会同公安青浦分局、区总工会以及香花桥街道办事处组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）单位概况

1. 上海大立食品添加剂有限公司（以下简称：大立公司），统一社会信用代码：913100006073953529，成立日期：1998年9月11日，住所：上海市黄浦区瞿溪路694号4535室，法定代表人：李民，注册资本：123.22万美元，公司类型：有限责任公司（中外合资），经营范围：生产食品添加剂、食品（限分支机构经营），销售自产产品，提供相关技术咨询及售后服务；预包装产品（不含熟食卤味、冷冻冷藏）的批发非实物方式、包装材料的批发、进出口、佣金代理（拍卖除外）并提供相关配套业务（不涉及国营贸易管理产品，涉及配额、许可证管理产品的，按国家有关规定办理申请）。

【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年9月5日上午，大立公司行政主管联系个人徐某到单位维修故障太阳能热水器。徐某到达大立公司后，门卫简单问询后予以放行，徐某进场后来到故障太阳能热水器电源插头所在的更衣间并插上电，随即独自登上厂房南墙外侧高约5米的故障太阳能热水器平台上进行维修作业，在维修过程中不慎触电。11点40分左右厂区工作人员发现徐某倒在太阳能热水器平台上，随后拨打120将其送往中山医院青浦分院救治，经抢救无效于13时许宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

死者：徐某，男，38岁，山东人,身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX.

此次事故已造成直接经济损失约人民币90万元。

四、司法鉴定情况

对徐某尸体检验，四肢散在表皮剥脱；右小腿中段前方擦挫伤；左拇指皮肤局部表皮角化层缺失细胞层及表皮下见大小不等的空泡形成，真皮层胶原纤维凝固性坏死，符合电流斑的法医病理学特征。综合分析，徐某死因符合点击死。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

大立公司的太阳能热水器漏电，导致热水器外壳及放置该热水器的金属平台框架均带电，徐某在维修过程中不慎触电死亡。

（二）间接原因

大立公司未按本单位要求对实际外来进场人员进行管理；未核实维修人员的维修资质及安全操作技能；维修人员进场后未对其进行安全教育和培训、未进行安全交底，现场安全管理工作不到位；未对太阳能热水器的故障状态进行确认，未将故障情况明确告知维修人员，未能及时发现并消除存在的该危险因素和安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.上海大立食品添加剂有限公司副总经理史洪明未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予史洪明行政处罚。

2.徐某未在维修作业前与大立公司确认维修事宜，未对可能存在危险因素的作业环境进行确认，鉴于当事人已死亡，建议不予追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海大立食品添加剂有限公司未对维修人员进行安全生产教育与培训；未向维修人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未采取技术，管理措施，及时发现并消除事故隐患。建议区应急局依法给予大立公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

大立公司需严格落实本单位《门卫岗位职责》，加强外来人员管理；建立健全维修保养制度，实施对维保人员的资质核实及现场监管，加强对维保人员的安全教育和培训，保证维保人员掌握故障设备的安全情况，增强现场安全操作意识，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

上海大立食品添加剂有限公司

“9.5”触电死亡事故调查组

2019年10月24日