2023年，青浦区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党中央和市委、市政府关于法治政府建设的重大决策部署，在区委区政府的坚强领导下，扎实推进法治政府建设各项工作，同步推进法治与业务工作，为医疗保障事业高质量发展提供法治保障，现将本单位法治政府建设工作的相关情况报告如下：

一、2023推进法治政府建设主要举措和成效

（一）学思想秉持“深”的钻研精神

1、坚持领导干部带头学。将学习贯彻习近平法治思想纳入重点学习内容，结合主题教育要求，通过自主学习、集中学习、党组理论学习中心组（扩大）学习等形式，深入学习《民法典》《行政处罚法》等法律法规文件精神、习近平总书记关于保障和改善民生工作的重要指示批示。切实履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，确保领导干部带头尊法学法守法用法，提升领导干部学法用法能力，秉持“民生是最大的政治”，坚持“人民对美好生活的向往，是我们的奋斗目标”，发挥领导干部带头示范作用，“守住底线、突出重点、完善制度”，持续提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力，让人民能得到“更可靠的社会保障、更高水平的医疗卫生服务”，实现“病有所医”，全面推进“健康中国建设”。

2、坚持服务窗口主动学。加强窗口经办人员的法治培训，推进业务学习和法治学习常态化，增强窗口服务的软实力建设，提升医保工作人员的法治意识和依法行政能力，把依法办事理念根植于脑中，用法治保护人民群众的合法权益。深入学习《社会保险经办条例》，深化“一网通办”改革，聚焦办事全流程，强化环节精简和流程再造，落实“帮办”“代办”便民举措，持续深化医保服务直通车下基层服务，纾民困解民忧听民意，进一步提升依法办事效率和服务群众能力，不断提高办事群众的体验感。

3、坚持执法队伍深入学。深入学习领会习近平法治思想，把习近平法治思想贯彻落实到监督检查执法的全过程，组织学习、研讨、解读《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》等法律、法规、政策及典型执法案例。树立法治思维增强法治意识，进一步增强执法人员的业务能力，提高执法人员法律素养和依法行政能力，进一步规范执法行为、提高执法效能。

（二）全方位营造“严”的法治氛围

1、持续全面开展法治宣传。一是采取多种方式，通过各种渠道，如印制张贴打击欺诈骗保宣传海报、发放宣传折页以及利用微信公众号、发挥各定点机构、各街镇社区事务受理服务中心作用播放统一制作海报、动漫视频等形式，持续广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及典型执法案例，进一步营造人人知法、人人守法的法治氛围。二是开展专项宣传，通过在青浦2路、3路，青小线、白徐线等公交线路上投放车身广告、在桥梓湾广场大屏投放户外广告等，全面开展打击欺诈骗保环境氛围宣传，医保青年宣讲团开展“六进”宣传，形成人人关心关注医保、共同维护基金安全的浓郁法治氛围。

2、分层分类开展监管培训。一是针对执法人员、经办人员、定点机构及医保工作人员的不同需求和业务短板，开展医保法政政策培训，以案讲法，让医务工作者和医保经办工作人员对相关政策有更深刻更精确的理解，加大执法典型案例曝光力度，强化警示教育，引导医保定点机构自觉知法守法，合理使用医保基金。二是针对定点医疗机构，开展医保工作专题培训班，聚焦医保协议管理、信息化建设、区域总额预算管理、结算费用审核、医保基金监管等方面内容，进一步构建规范诊疗的医疗环境。

（三）严要求落实“矩”的执法流程

1、全面落实行政执法公示制度。强化事前公开。公示行政执法主体、职责权限、执法依据、执法程序、裁量基准、监督方式和救济渠道等；公示行政执法权力事项、权责清单；公示行政执法人员执法证件信息。规范事中公示。执法人员在进行执法检查、调查取证、送达执法文书等执法活动时，均由两名以上的执法人员主动出示医疗保障行政执法证件，亮明身份；在从事行政执法活动时，出具相关行政执法文书，主动告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等内容，并在有关执法文书中载明。加强事后公示。行政处罚决定信息及时公示，公布内容包括执法机关、执法对象、执法类别、执法结论等信息，同步在“青浦医保”微信公众号曝光公示。

2、全面落实执法全过程记录制度。完善文字记录。执法文书文字记录合法规范、客观全面、及时准确，严格按照有关法律法规、部门规章和有关文件规定的执法流程开展行政执法。规范音像记录。对行政相对人实施现场检查、调查取证、举行听证、文书送达等容易引发争议的执法过程，根据实际情况进行音像记录。严格记录归档。落实执法案卷管理制度，行政执法活动结束后，将行政执法过程中形成的反映行政执法真实情况、体现行政执法过程、具有保存价值的全部文字和音像记录资料按规定整理归档,确保所有行政执法事项有据可查。

3、全面推行重大执法决定法制审核制度。加强法制审核队伍的正规化、专业化、职业化建设，实现对医疗保障领域重大行政执法决定法制审核全覆盖，包括符合听证条件的行政处罚决定；减轻行政处罚决定；责令退回或者拒付医保基金,数额较大的;涉嫌犯罪需要移交司法机关的；涉及重大公共利益，可能造成重大社会影响或引发风险的等。实现“执审分离”，有关法制审核人员参与行政执法的，该人员不得对该次行政执法进行法制审核；充分发挥法律顾问、公职律师在法制审核工作中的作用。

（四）出重拳织牢“密”的基金安全网

1、实现医保监督检查全覆盖。一是完成全区136家定点医药机构（除新纳保医药机构）的全覆盖检查，将人工监管和智能监控有机结合，实现检查内容“由点及线而面”，全面了解各定点医药机构存在的问题，并要求各定点医药机构对违规问题即知即改，规范服务，进一步提高参保人员就医购药的幸福感和满意度。此次全覆盖检查，共查出涉嫌违规费用约109.45万元。二是随着区域总额预算管理和DIP支付方式改革的不断深入，对定点医疗机构合理控费提出了更高的要求，要求机构必须实现“两大逻辑转向”，即在发展方式上，由规模扩张向提升质量效益；在管理方式上，由粗放管理向精细化管理。结合今年1-8月各定点医疗机构基金申报较2021年同期增幅较大情况，要求各定点医疗机构严格落实规范医疗管理，区分费用增长的合理因素和不合理因素，针对不合理因素提出整改措施。三是广泛征集诈骗医保基金问题线索，主动开展明察暗访，对线索逐一核查、限期清零，做到举一反三、深挖倒查，确保整改深入彻底，不留盲区死角。召开2023年区医保局医保基金监管及政策培训班，来自各定点机构的近300名医保负责人参加培训。

2、汇聚联合监督执法合力。联合区检察院、公安青浦分局、区财政局、区卫健委等职能部门，发挥打击诈骗医保基金专项整治工作专班作用，聚焦重点领域、重点项目、重点药品和医用耗材，在全区范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，明确各部门职责，充分发挥各自优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等，实施综合施策、联合治理，充分发挥监管条块联动作用。深入推进行刑衔接、行行衔接、行纪衔接，加强联合打击，重拳出击打出威慑力，以“零容忍”“无禁区”坚定决心，有力巩固“不敢骗”的高压态势。

二、2024 年法治建设工作打算和相关工作建议

（一）强化医保基金监管，提升医保执法水平

深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》等法律法规，对辖区内全部定点医药机构开展检查，实行现场检查全覆盖，进一步规范监管权限、监管程序和处罚标准，严格贯彻落实行政执法“三项制度”，建立健全医保领域行政执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核等各项制度，以良法善治保障我区医疗保障事业高质量发展。

（二）持续推进协同联动，提高联合执法效能

随着经济社会发展和打击欺诈骗保工作的不断深入，欺诈骗保花样翻新，由过去单一、粗放变得更加精细、隐蔽，医保行政执法在深度打击上面临巨大挑战，必须不断强化医保、公安、纪检、司法等部门协作配合，整合资源、联动协作，实现优势互补，不断提高医保基金监管效能。

（三）普法执法齐抓共管，法治宣传全覆盖

持续开展定向培训，制定培训方案，加强对区内定点医药机构的培训，从根源上强化医保基金使用的合法、合规、合理。持续推动依法使用医保基金的宣传，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。

上海市青浦区医疗保障局

2023年11月6日