沪惠保买了咋用?住院自费药品能报销吗?官方解答来了!

主动公开

2021.05.07

最近,在上海大街小巷,众人纷纷在讨论“沪惠保”。不同于其他商业医疗保险,作为一款创新产品,“沪惠保”——

 不限既往症、不限年龄均可投保

■ 低价亲民,可以用医保个账历年余额支付保险费

■ 可以为直系亲属购买

沪惠保买了咋用?

住院自费药品能报销吗?

哪些不能报销?

和工会互助保障重叠吗?

网友提出了一些疑问

对此,小编从沪惠保官方微信公众号

集纳了权威解答哦↓↓↓

Q1:“沪惠保”与一般商业保险有什么关系?

答:“沪惠保”也是一款商业医疗保险产品,满足不同人群对商业保险的多样化需求。

“沪惠保”产品中包括:

 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用)

 特定高额药品费用保险金。

 质子、重离子医疗保险金。

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Q2:特定住院自费医疗费用提及的保险金2万元的免赔额,是单次住院计算还是年度累计计算?

答:该免赔2万元是年度累计计算,如果参保人在一个保单年度多次住院,免赔额是累计计算的。


Q3:不在医院住院票据中的自费费用是否能报销?

答:住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销,但是以下属于保障范围——

客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用

也就是说,符合上述条件,在住院期间外购的21种高额特定药品费用,可通过特定高额药品费这项责任报销

特定重大疾病:

包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病


罕见病:

包括法布雷病、黏多糖贮积症(II 型、IVA 型)、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)


Q4:住院自费药品费是否属于报销范围?

答:属于保障范围。住院自费医疗费用包括三项自费费用——

 医保目录外的药品费

■ 手术材料费

■ 检查检验费等


Q5:与工会的互助保障项目是否重叠?

答:互为补充的关系

 工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用

 “沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用

 二者是互补的、不重叠的

自负是医保范围内需要个人承担的部分,不属于“沪惠保”的保障范围

自费是不属于医保范围内,完全由个人承担的部分


对于“医保范围内”的自负费用,就是说属于本市基本医疗保险支付的,但因为受报销比例的规定,有一定比例属于必须由患者自己负担的费用,这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等,还是有明显区别的,不在“沪惠保”报销范围

Q6:请问完成投保后,如何查询我的订单?

答:可通过“沪惠保”公众号-服务中心-订单查询,查询订单信息。

注意:

为了保障客户的信息安全,查询前需要录入缴费人手机号进行验证登录。


Q7:如何理赔?

答:

理赔案例

市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”,在保单生效日后,确诊癌症并入院进行治疗,产生费用如下:

出险

 ■ 住院治疗 

首次住院医疗费用为28万,其中↓↓↓

医保范围内16.2万,按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后,X女士需要自负2.43万元,这部分不在“沪惠保”保障范围;

同时需要自费11.8万元,这部分费用属于“沪惠保”保障范围


 ■ 特定高额外购药品 

另外,X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗,费用30万/年。


理赔

X女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请,经保险公司审核后符合理赔规定,按合同约定活动约定获得相应赔偿金↓↓↓

责任一:特定住院自费医疗费用保险金

自费费用=(11.8万元-2万元免赔额)*70%=6.86万元

责任二:特定高额药品费用保险金

特药费用=(30万-0元免赔额)*70%=21万元

花115元购买的“沪惠保”

可获得赔付:6.86万+21万=27.86万元


(注:案例所有内容为假设,仅根据上海本地政策予以举例说明)