为了切实做好我镇的农村合作医疗工作，保障农民的基本医疗需求和防止农民因病致贫，减轻农民的经济负担，保护农村劳动生产力，特制定本实施意见，请按照执行。

　　朱家角镇2007年新型农村合作医疗制度的实施意见

　　农村合作医疗是农民最基本的医疗保障，巩固和完善农村合作医疗制度是直接关系到全镇农民的健康和切身利益，对于落实科学发展观，促进社会和谐发展，解决"三农"问题，全面建设社会主义新农村，具有重要意义。为此，经镇政府研究决定，特制定本实施方案。

　　一、合作医疗实施的目标

　　建立以区、镇为单位，个人参与、集体资助、政府扶持、社会捐助的农村合作医疗制度。各村要把合作医疗工作纳入村委工作目标，抓好合作医疗投保工作，扩大覆盖面，切实提高保障水平。要求各村村民合作医疗参与率在上年基础上有所提高，合作医疗覆盖率100%，大病保障率100%。

　　二、合作医疗的投保对象

　　1、凡本镇范围内无任何医疗保障的农村户籍居民、婴幼儿、自理口粮户及已婚入的外地籍农民，以户为单位参加合作医疗；五保户、低保户、残疾人由政府托底，实现应保尽保。

　　2、已参加"红十字小儿住院保险基金"参保者可以参加合作医疗门急诊部分；

　　3、已参加城镇医保、小城镇医保、征地养老人员的对象一律不参加合作医疗，如自购"城镇职工基本医疗保险"，"小城镇基本医疗保险"的农村户籍居民凭个人交费凭证可以参加合作医疗。

　　4、如2007年不参加合作医疗，上年结余部分不得报销；因保障种类关系调整，合作医疗家庭账户内的结余部分不得退还。

　　三、合作医疗的投保办法，经费筹集标准

　　1、凡本镇无医疗保障的农民均应参加合作医疗，并按规定日期办理投保手续，缴纳投保金，不得中途投保或退保，允许新生儿凭出生证、户口簿，在一个月内补办合作医疗保险。

　　2、以户为单位，个人年缴纳合作医疗投保金160元，并设立家庭账户，一人参加必须全家参加。

　　3、以行政村、户口所在地为集资单位，由村统一收取后交镇合管办。

　　4、基金有"合管办"负责管理，设立专户，资金封闭运作，确保安全，并定期公布年度收支情况，接受审计部门的审计和投保人群的监督。

　　四、报销标准

　　1、调整门急诊报销比例，合作医疗资金的支付额度进一步向社区和农村医疗机构倾斜

　　根据本镇几年来门诊报销的情况来看，能够达到收支平衡，且有结余。为此，根据"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，对2007年门急诊报销比例作适当调整：

　　（1）门急诊报销额在家庭账户总额内的报销比例为：本镇各村卫生室、社区卫生服务中心（卫生院）70%；本区二级医院30%；本市三级医院15%。

　　（2） 门急诊报销额超出家庭账户总额后的报销比例调整为：本镇各村卫生室、社区卫生服务中心50%；本区二级医院20%；本市三级医院10%。

　　（3） 本区定点民营医院报销比例视同二级医院。.

　　（4）自购"城镇职工基本医疗保险"、"小城镇基本医疗保险"，"红十字小儿住院保险"的对象，纳入门、急诊报销范围，统筹支付后的自负部分按合作医疗规定标准报销。

　　（5）门急诊报销封顶额为5000元。

　　2、进一步扩大住院及大病报销范围，提高报销比例，切实减轻农民就医负担。

　　(1) 住院及大病报销继续由区合作医疗基金管理中心统筹统支。

　　(2) 尿毒症病人血透、癌症病人放、化疗、精神病病人的门、急诊医疗费列入住院报销范围。

　　(3) 住院及大病报销比例：10000元及以下报销55%；10001-20000元之间报销60%；20001-30000元之间报销65%；30001-40000元之间报销70%；40001-50000元之间报销75%；50000元以上报销80%。

　　(4)自购"城镇职工基本医疗保险"、"小城镇基本医疗保险"的参保对象，统筹支付后的自负部分按合作医疗规定标准报销。

　　（5）住院及大病报销封顶额5万元。

　　3、大病救助

　　家庭总收入不足2万元的老年农民（65岁以上）、贫困户、残疾人及其他大病病人享受大病统筹报销后，个人可报销费用超出2万元以上部分（家庭总收入不足2万元的）再按一定比例分段救助，救助最高标准1.5万元。

　　具体救助标准：可报金额20001-30000元救助5000元；30001-40000元救助6000元；40001-50000元救助8000元；50001-100000元救助12000元；100000元以上救助15000元。（享受特种大病风险救助基金的除外）。

　　五、报销项目

　　1、门、急诊

　　西药费、中草药费、中成药费、化验费、检查费（CT、B超、心电图、X光、透视）。

　　2、住院及大病

　　西药、中草药费、中成药费、治疗费、诊疗费、输氧费、手术材料费、化验、B超、心电图、X光、透视、检查费（年封顶2000元）

　　以上规定项目之外的其他医疗项目合作医疗不予报销。药品、检查、材料费等可报范围，参照本市城镇职工基本医疗规定的范围执行。

　　六、就医定点医院

　　1、本镇卫生室和本镇社区卫生服务中心（卫生院）。

　　2、本区二级医院：朱家角人民医院、青浦中医医院、中山医院青浦分院、青浦区精神卫生中心、青浦妇幼保健所。

　　3、市级医疗机构29所：

　　第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

　　上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。

　　上海第二医科大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心。

　　上海交通大学附属第一人民医院。

　　第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

　　4、本区民营医院1所：青浦同德医院

　　七、政府购买服务，为参加合作医疗的老年农民提供保健服务

　　进一步深化社区卫生服务中心预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导"六位一体"功能，继续加大农民健康保健资金的投入力度，积极探索政府购买服务的新措施。

　　1、继续做好60岁以上老年人两年一次的免费健康体检工作。

　　2、做好65岁以上老年农民保健服务。

　　为参加合作医疗的65岁以上老年农民提供健康保健服务，在村卫生室、社区卫生服务中心诊治的病人除减免诊查费之外，同时减免出诊费、家庭病床费、每年至少一次上门健康咨询服务，合作医疗以工助医资金按人均60元的50%支付健康体检经费，按人均60元支付保健服务经费。健康体检、保健服务工作由社区卫生服务中心承担。

　　八、报销办法

　　1、门诊凭发票、医保卡、病史卡、中药处方到镇社保中心报销；住院治疗凭发票、出院小结、住院期间费用清单、医保卡、病史卡、发票经村长签字到镇社保中心报销。

　　2、报销时间：镇社保中心每周星期一至星期五；沈巷社区每周星期一至星期四。

　　3、2006年门诊发票至2007年1月10日截止，2006年的住院发票至12月30日截止，过期不报作自动放弃；12月31日出院的发票计算2007年。

　　朱家角镇合作医疗管理委员会

　　二00六年十二月二十日