各镇人民政府、街道办事处，各有关单位，局机关各科室、直属事业单位：

为进一步做好全区医疗保障工作，我局制定了《2025年青浦区医疗保障工作要点》，现予以印发。

青浦区医疗保障局

2025年2月24日

2025年青浦区医疗保障工作要点

2025年，青浦区医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照区委、区政府和市医保局部署安排，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，持续深化医保领域改革创新，赋能医疗机构和医药产业高质量发展，切实提升人民群众健康保障水平，为青浦建设社会主义现代化国际大都市的枢纽门户贡献医保力量。

一、坚持强化党建引领，持续增强奋进力量

一是全面加强政治建设。坚持以党的政治建设为统领，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务。巩固拓展党纪学习教育成果，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，坚决做到“两个维护”，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。用好理论学习中心组学习、主题党日等制度，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，以学思践悟的政治执行力，引导释放医保发展活力。着力贯彻落实《上海市医疗保障条例》，加强宣传解读，营造良好氛围。

二是全面推进从严治党。压实党风廉政建设责任，抓好重点领域廉政风险防控，强化重点岗位和关键环节的权力监督，严密防范廉政风险。推进党纪学习教育常态化，坚决贯彻执行中央八项规定及其实施细则精神，加强党章党规党纪教育。开展以“强本领、勇担当、转作风、建新功”为主题的作风建设活动。经常性开展工作调研，确保各项惠民利民政策落地落实，稳定群众预期。强化医保基金监管廉洁执法，把握新时期基金监管工作趋势和规律，有效做好医保监管和服务。

三是全面夯实基层基础。严格落实“三会一课”制度，努力建成善于学习、勇于创新、敢于担当、富有活力的坚强战斗堡垒。持续抓好党员发展工作和党员教育培训工作，围绕提高干部队伍抓改革、促发展、保稳定能力，加大科级后备干部、优秀青年干部培训力度，结合医疗保障事业发展需求，组织开展人员培训，切实提升干部的履职能力和专业能力水平。全面落实意识形态工作责任制，不断增强意识形态领域主导权和话语权，全面推动宣传思想文化工作取得新进展。

二、坚持服务人民群众，持续增进民生福祉

一是提升全民参保质效。深入实施全民参保计划，借力传统媒体和新媒体，开展形式多样、线上线下多渠道的宣传活动。强化与区人社局、民政局、财政局、数据局、卫健委等多部门联动机制，发挥街镇、村居等基层力量，压实基层责任，做好集中缴费、数据摸排、台账维护等工作，大力提升参保质量，夯实基本医疗保险制度根基。

二是推动医保惠民便民。坚持以人民为中心，提升经办服务能级，优化医保服务流程，提供更便捷、高效的服务。通过数字赋能，把多层次医疗保障互相衔接贯通起来，继续提升医保码的激活率和结算率，实现“数据多跑路、服务送上门、群众少跑腿”。提升生育保险经办服务效能，优化“出生一件事”办理流程。加强长三角跨省就医信息共享，落实示范区医保电子钱包试点互转工作。以长护险健康可持续发展为目标，严格执行评估和护理服务标准，深化定点护理服务机构分类分级管理，不断提升长护险服务能力水平。

三是兜牢救助托底保障。加强救助基金管理，梳理市区政策及经办管理，优化完善信息平台系统，提高医疗救助基金使用效益。继续完善和用好医疗救助“免申即享”平台，建立健全贫困人员因疾病高额费用负担监测预警机制。落实医疗救助对象信息数据共享，建立跨部门协同处置机制，做好风险研判和个案处置，推动基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能互补衔接，保障困难群众权益。

三、坚持服务定点机构，持续赋能机构升级

一是发挥医保支付改革牵引作用。落实医保差异化支付政策，推进建立分级诊疗模式，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费（DIP2.0）为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算与点数法相结合，做好特病单议等工作，针对按病种分值付费、病种入组规则、病案编码等工作开展培训，推动医保支付为医疗机构赋能。强化总额预算管理引导约束作用，细化、深化总控预算使用动态监测分析、预警，分层分类对机构予以指导，促进机构完善内部管理，提升医保基金使用质效。全面落实国家局、市局医药价格治理各项工作。

二是深化药械集中采购改革。坚持招采合一、量价挂钩原则，常态化推进药品耗材集中带量采购，做好国家集中带量采购、省级联盟药品、医用耗材集中带量采购落地，推进实施药品、医用耗材集中带量采购结余留用政策，激励医疗机构合理使用中选产品。加强医保定点零售药店价格监测核查处置，引导药店公平合理诚信定价，促进价格透明均衡，消除不公平定价、歧视性定价，确保参保人用上质优价廉的药品耗材。

三是支持紧密型城市医疗集团试点建设。立足关于全区医疗卫生事业高质量发展战略，会同区卫健委推动紧密型城市医疗集团试点建设，探索将集团的医保预算总额进行整体打包管理，支持集团根据各定点机构的业务情况灵活调整医保基金的分配等措施。

四、坚持服务医药产业，持续推动经济发展

一是助力提升企业发展动能。紧紧围绕区委提出的“加快推进现代化枢纽门户建设”目标和“一城两翼”战略布局，落实本市支持创新药械发展“28条”，全面助力我区生物医药产业发展。配合做好第11届全国组织药品集中采购工作。引导支持企业参与国家、本市集采和进入国家医保目录，积极推荐具备条件的创新药械产品纳入商业保险。

二是着力推动医药产业集聚。主动加大医保服务和政策支撑力度，会同区经委、科委、市场监管局等部门，集中推介本区优质的创新药械。为本区生物医药企业与定点医疗机构搭建产品展示平台，提高区内优质药械产品在定点医疗机构使用率，护航产业发展“最后一公里”。

三是聚力打造优质营商环境。会同区经委、卫健委、市场监管局等部门，结合本区生物医药产业发展现状，梳理相关扶持补贴保障措施，编制政策宣传手册，帮助企业掌握政策要点，“无事不扰、有求必应”，当好优化营商环境的“店小二”。

五、坚持加强基金监管，持续维护基金安全

一是始终保持基金监管高压态势。压实定点医药机构基金使用管理责任，开展自查自纠，主动退回违规费用，督促定点机构提供合理必要的医药服务。综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多形式检查方式，实现机构检查全覆盖。聚焦重点领域、重点机构、重点行为开展集中整治，拓展医保智能监管应用场景，积极推进药品追溯码在基金监管工作中的应用。

二是持续加大打击欺诈骗保力度。加强部门联合执法，落实行刑衔接机制和协同监管机制。坚持“零容忍”，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。落实违法违规线索移送机制，加大向纪检监察机关、公安等部门案件线索移送力度，对涉嫌犯罪的依纪依法处置，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。用好医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，公开曝光重大典型案例。

三是坚持监管与服务同向发力。强化监管人员业务能力培养，加快建设复合型监管队伍，不断提升医保基金监管法治化、规范化、专业化水平。贯彻落实相关法规政策，要求并协助定点机构加强医保工作制度建设和配齐配强医保力量。完善医保基金监管及协议管理分析反馈机制，定期通报查实的定点机构违法违规行为、违反协议管理行为及整改意见建议。增强定点机构医保基金监管内生动力，定期开展医保法规政策培训，全面维护医保基金安全。

相关附件
• 青医保_2025_3号 关于印发《2025年医疗保障工作要点》的通知1.pdf