中山医院青浦分院、区疾病预防控制中心、各社区卫生服务中心：
    根据《关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设的通知》（沪卫疾妇〔2012〕61号）和《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控〔2016〕10号），为进一步推进本区脑卒中预防和救治工作，切实做到脑卒中的早发现、早干预、早治疗，我委制定了《青浦区脑卒中高危人群筛查和干预工作方案》。现将方案印发给你们，并提出如下工作要求，请遵照执行。
    一、高度重视，保障投入，切实加强组织和管理
    开展脑卒中预防和救治服务体系建设是全面推进“医防融合、分级负责、全程管理”的慢性病综合防治服务与管理工作、切实有效提升慢性病综合防治管理效率与效果的关键性工作，是进一步深化医药卫生体制改革、积极推进分级诊疗制度建设的有力实践。开展脑卒中高危人群筛查和干预工作，可有效提高社会公众尤其是高血压等重点慢性病患者健康自主管理的主动意识和积极性，推动其有序就医和规范治疗，最终降低心脑血管疾病等并发症的发病率和死亡率。
各单位应充分理解和认识实施脑卒中筛查和干预工作对保障公众健康、改善民生的重要意义，落实必要的人、财、物保障，进一步完善工作流程，切实落实职责与任务，健全疾病预防控制机构、医疗机构和社区卫生服务中心的沟通与协同工作机制，全力推进脑卒中高危人群筛查和干预工作。要加强督导、评估与分析，及时研究并解决工作中存在的困难和问题，进一步规范对辖区脑卒中预防和救治工作的管理。
    二、各司其职，协同融合，有序推进筛查和干预工作
    按照“属地化管理”原则，在区疾病预防控制中心、区脑卒中临床救治中心（中山医院青浦分院）的指导、支持下，切实做好脑卒中高危人群筛查和干预工作的组织与管理。
　　（一）加强宣传动员和技术干预。各医疗卫生机构要结合社区慢性病健康管理、家庭医生签约制、65岁以上老人免费体检等工作，开展脑卒中防治知识的健康教育工作，告知并动员居民主动参与脑卒中高危人群筛查和干预工作。要充分发挥健康信息网的技术优势，优先在现有的慢性病管理对象中主动筛查发现脑卒中高危人群。二级及以上医疗机构应在高血压门诊或含有测量高血压（含体检部门）的诊室张贴告示或宣传资料，主动告知就诊者辖区内开设脑卒中筛查门诊的社区卫生服务中心地址、诊疗时间及相应信息；在诊疗过程中积极宣传并推广“健康管理云平台”市民端APP应用，协助患者获得相应的社区慢性病管理与服务；引导高风险人群接受脑卒中高危人群初筛评估。区脑卒中临床救治中心（中山医院青浦分院）应对来院就诊的高血压、糖尿病等慢性病患者积极开展脑卒中高危人群初筛和评估工作。社区卫生服务中心和各级脑卒中救治中心的有关医务人员，应充分发挥“健康管理云平台”医生端APP作用，通过签约等形式，按照《上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案》等要求协同落实对高血压、糖尿病等慢性病患者自主管理的指导与支持，落实脑卒中风险筛查与干预，落实脑卒中高风险患者的系统管理、转诊与救治等。
　　（二）加强能力建设和质量控制。各级医疗卫生机构应按照《关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设的通知》（沪卫疾妇〔2012〕61号）要求，进一步加强自身能力建设。社区卫生服务中心应尽快具备同型半胱氨酸等实验室检查能力；区脑卒中临床救治中心（中山医院青浦分院）应具备颈动脉超声检查能力。加强对区临床救治中心和社区卫生服务中心开展相关检查能力的质量控制，进一步加强脑卒中预防和救治工作。为保证筛查和干预工作质量，以及提高公共卫生经费的使用效率，实施脑卒中筛查和干预工作中涉及的检测试剂和治疗药品按照国家和本市有关公立医院药品集中采购工作要求，以隶属关系、区域合作等形式实行医院集团采购（GPO）。
　　（三）完善信息采集和信息管理。是市卫生计生委依托上海市健康信息网在市级层面开发基于健康管理云平台的脑卒中筛查干预信息管理系统。各单位按照要求对本区域、本单位的信息管理平台和相关信息管理系统进行功能改造与完善，确保脑卒中筛查、干预、救治等信息规范采集、及时传输与有效管理。
　　三、强化培训，落实督导，严格开展考核与评估
　　区疾病预防控制中心、区脑卒中临床救治中心（中山医院青浦分院）应当加强协同，组织辖区有关医疗卫生机构开展全覆盖的脑卒中筛查和干预技术与管理培训。区卫生计生委和各有关医疗卫生机构应当将脑卒中预防和救治工作纳入本辖区和本单位工作的绩效考核内容，作为年中、年度重要考核评估事项，加强日常管理和专项督导。
    特此通知。

    附件：青浦区脑卒中高危人群筛查和干预工作方案

青浦区卫生和计划生育委员会
2016年11月1日