关于长期护理保险制度推广应用的建议及答复
无
主动公开
无
青浦区卫生和计划生育委员会
2019.06.05
背景和问题
《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发【2016】80号）中，长期护理保险（简称：长护险）制度被表述为：以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。我国《健康保险管理办法》定义为“以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险”。
分析
一、长护险的基本情况：
根据60岁及以上人口占比超过10%（或65岁及以上人口占比超过 7%）标准，我国1999年进入老龄化社会，近年来老龄化呈现加速发展态势。2016年底，我国总人口13.8亿人，其中60周岁及以上人口2.3 亿人，占人口比重16.7%。预计到2020年，全国60岁以上老年人将增加至2.55亿人，占人口比重17.8%左右。2016年上海市60岁以上老龄人口457.8万人，占比31.6%，比全国平均水平高出近一倍，老龄化程度居全国第一。2016年《第四次中国城乡老年人生活状况成果》显示，贫困和低收入老年人口数量依然较多；老年人健康状况不容乐观，失能、半失能老年人口数量较大，全国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口的18.3%。此外，老年人照护服务需求持续上升，其中，社区为老年人服务中上门看病需求居于首位。慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题，慢性疾病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，是存活者的生命质量大大降低，并对老人的日常活动功能产生不良的影响，给个人、家庭和社会带来沉重的照料、护理负担。2018年元月上海在全市开展长护险试点，金山、普陀、徐汇三区此前已先行探路一整年。2017年金山区该区共有3746人接受长护险护理服务，费用结算累计超过1.8万人次，长护险基金为老年人买单1177.94万元。这张超过1000万元的支付账单信息含量丰富，它证实了社会需求，勾勒出老年人的养老服务需求结构。金山区发现，老年人对养老、护理、医疗服务的需求总体呈金字塔形状，洗衣做饭、打扫卫生等居家服务和基本生活照料服务是规模最大的金字塔底座，护理服务需求居于中段，医疗服务是塔尖。老年护理服务的需求会直接带来护理费用的激增，如果把老年护理增量费用，借助利用长护险保险的特殊功能，实现转移损失与、分散风险的特殊功能，可减轻老龄化对家庭经济的冲击，也可提升老年人的晚年生存质量提供必要的资金保障，提高整个社会的和谐程度。因此，长护险的重要性不言而喻。
从国际经验看，建立长护险制度的国家有三种模式，社会保险为主模式、商业保险为主模式和社会福利为主模式。其中日本、德国以社会保险为主，有“国家动员、全民参与”的特点。而实施长期护理商业保险的国家主要以美国为典型。由于在长护险制度外，美国还有社会性长期护理制度，分别由医疗照顾和医疗救助两大保障计划覆盖，但其保障范围有一定限制，于是在医疗照顾和医疗救助范围外的老年人就选择购买长期护理商业保险。此外，在澳大利亚和北欧等国，老年人长期护理费用被纳入社会福利范畴，产生费用主要由政府财政承担。
而在我国，长护险的发展也经历了一个反复求索的阶段。自党的“十八大”提出“探索建立长期护理保险制度”以来，青岛、南通和北京海淀区开展了长护险试点，探索建立为长期失能人员基本生活照料和医疗护理提供保障的社会保险制度。在这个过程中，长护险制度的建立面临着不小的压力。建立长护险制度，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。
前上海市长护险护理服务有3类：第一类是社区居家照护，由护理人员为居家的参保老人上门提供照护服务，或在社区日间照料中心等场所集中提供照护服务；第二类是养老机构照护，由养老机构为入住的参保老人提供照护服务，护理服务内容有40余项，涵盖基本生活照料和常用临床护理；第三类是住院医疗护理，按照现行的基本医保制度规定结算相关费用。从2018年1月1日起，上海市全面开展长护险试点工作，60周岁以上、参加职保或居保的失能老人，经评估后可享受护理服务。按照本市老年照护统一需求评估的有关规定，提出需求评估申请，由定点评估机构对其自理能力、疾病情况等进行综合评估后，确定不同的老年照护统一需求评估等级。评估等级为二级至六级的参保人员，可以享受社区居家照护，在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长护险基金的支付水平为90%，个人负担10%。按照养老机构的准入条件也可以养老机构照护，在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长护险基金的支付水平为85%，个人负担15%，上述分摊方式，体现了鼓励社区居家养老的导向。提供长护险服务的人员，是参加养老护理员（医疗照护）、健康照护、执业护士等职业培训并考核合格的人员。长护险服务包括27项基本生活照料服务和15项常用临床护理服务，前者有协助进食进水、手足部清洁、协助更衣、药物管理等，后者有鼻饲、药物喂服、导尿、皮下注射等。
截至目前，青浦全区共受理长护险申请8647人，完成评估6300人，符合长护险待遇4197人，接受护理服务993人。其中，单纯享受基本生活照料的占76.3%，同时享受基本生活照料和常用临床护理的占23.6%。比如76岁的老秦，六级护理对象，因脑梗引起失能，常年卧床，以前家里为他请过私人护理员，一天1小时，收费200元，效果不甚理想；现在老秦每天只需花费6.5元，就可接受专业护理员的服务，每个工作日上门服务1小时，有医疗照护资质护理员通常给老人康复按摩半小时，搀扶走路半小时。老秦的老伴说，以前她天天用肩膀驾着老先生“学步”，一侧肩膀严重劳损。拥有医疗照护资质的养老服务员，服务收费比一般养老护理员高，每小时65元，老王自家支付10%，也就是6.5元，以每月22个工作日计，整月开销不超过150元。老伴说：“划算”。青浦区户籍人口 49.78 万人，其中老年人口15.2万人，老龄化比例达3029.54 %是老年人；80周岁以上高龄老年人2.49万人，占老年人口的16.3%。。区现有57家纳入长护险试点的护理服务机构，包括养老机构20家、社区老年服务组织32家，民营医院2家和民营护理站3家。青浦区的长护险需求还有很大开发空间，截至今年全区慢性病统计如糖尿病人24331人，高血压病人78577人，脑卒中（2010-2017年）7581例，全区失能、半失能老人理论上，他们都是长期护理服务的潜在需求对象。因此，做好长护险的推广，不仅仅是影响老年人的生活质量，解决家庭的重大问题，而且是具有广泛的社会意义和经济效益，它关系着人们的生活质量、和谐与稳定。
二、长护险试点工作中面临的问题：
1、相关信息系统有待互联互通、信息共享
比如原先的居家养老人员和长护险合并后，由于养老服务补贴系统未完善，区医保部门、民政部门、受理经办机构、评估机构、服务机构信息没有互通，在处理评估、清算、支付信息的时候，没有灵活贯通，导致信息缺漏的现象。如原先享受养老服务补贴的老人，无需再次评定，经系统分批可以平移进长护险系统。但有些老人不知情况，又自行申请长护险的评估，评定结果与原来老政策出具不一致，信息化的不完善，不互通，不共享，最终导致养老服务补贴清算存在问题。
2、护理服务机构、护理人员不足
按照每千名老年人35张养老床位的最低标准，我国应有社会养老床位777万张；按照发达国家每千名老年人50张养老床位的标准，我国应有社会养老床位1110万张。民政部公布的统计公报显示，2015年我国各类养老床位仅为672.7万张 。
截至2018年上半年，我区养老机构床位数5923张，明显低于每千名老年人35张养老床位的最低标准。目前全区有养老护理人员1768人，其中机构养老护理人员258人，居家养老护理人员1510人。照护需求的快速上升必然要面对护理人力资源的快速上升。长期照护的供给，一是机构提供（养老院、护理院）；二是居家、社区服务提供；随着患者的习惯以及科技的发展，一些家用医疗设备和医用耗材的普及增加了失能老人在家中和社区获得照料的机会，在这样的背景下，必然由机构照护为主转向居家和社区照护。这样一来，居家或社区服务，即由非专业的护理人员，比如家人、邻里、亲戚等提供照护服务。这种非机构化的照护服务，一方面本身内涵了家人的亲情照料，另一方面也极大降低了专业护理人员的成本支出。可以考虑给予一定的培训和认证。
3、缺乏各种明确、成熟与可执行的标准体系
一是没有订立评鉴标准。各种量表的使用、服务的提供、服务的范围都缺乏技术指标；二是欠缺专业人员的培训。缺少护理方面的专业培训标准，如日本所有培训的介护士最后都要经过全国的统一考试，取得国家资格证书后才可以从事介护工作。该工作在日本被人们认为是崇高的、收入处在中上水平、相当稳定的职业；三是没有监督制度。从近期一系列的各种虐待案来看，要尽可能消除“照护服务市场化”过程中出现的监管缺失问题。
建议
关于长护险推广应用的建议
1、尽早明确法律支撑
社会保障制度的制定和发展是由上而下的，作为社会保障的最基本的法律《社会保险法》中没有明确将长护险列为社会保险或者明确历属，长护险需尽早列入修法范畴。
2、推进监管APP应用
针对长护险服务环节较多、服务形式多样和服务质量难以把控的特点，开发并研制了以防范基金风险为导向、以经办业务系统为基础的智能监控系统（APP）是必要的。
推广使用长护险监管APP过程中，在落实长护险受理、评估、服务和结算工作的基础上，对护理站的管理层和护理员开展APP的安装和使用培训工作。
鼓励服务机构建立基于移动网络和智能终端为基础的居家养老服务子系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务过程和时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等，并实现与管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。
服务机构应当据实将补贴对象的服务计划、服务内容、服务时间、服务费用等信息上传信息系统。
通过确立长期护理工作目标，逐层培训和分步实施，计划监管APP的安装率和签到率达到100%，促使护理站在提供护理服务时牢固树立规范操作、规范服务和科学管理的意识。
3、探索建立和培育长护险第三方评估指导管理机构
区卫计委、民政等政府相关职能部门联合，可通过试点工作，面对出现的问题，比如评估质量、护理质量、继续教育和信息汇总等，探索建立和培育长护险第三方评估指导的配套管理机构，其功能涵盖评估长护险等级的鉴定、服务供给的遴选、护理员的继续教育、护理质量的监管和大数据分析等，期望在整个长护险服务体系中发挥有不可或缺的作用，以保证长护险服务体系的可持续发展。
4、继续加强政策宣讲
以医保社区课堂为载体，结合咨询互动、发放资料和媒体放送等方式，在市区下发统一宣传资料的基础上，可印制宣传折页、易拉宝等宣传品，以图文并茂、通俗易懂的方式宣传政策。可下基层深入居民区和养老机构，面向居民群体，开展长护险政策宣传。
5、做好机构纳保和政策衔接
遵循平稳过渡、有序管理、健康发展、创新服务的原则，联合民政部门做好社区居家养老服务中心的纳保工作，同时有效衔接好民政条线居家养老的老人平移工作。在实践中及时掌握动态，主动发现问题，积极探索解决方案，全力保障参保人的权益，为长护险工作推进做出贡献。
6、其他
可下基层与窗口经办人员、前来申请的办事群众等进行交流，听取意见建议，了解长护险制度在一线经办中的问题。充分发挥社区卫生服务中心在需求评估、医疗照护等方面的作用，建立每周工作例会制度，并拟探索开发需求评估APP系统，探索将家庭医生诊所、家庭病床等资源与养老机构相结合。加快长护险与养老服务衔接政策的出台，加强政策培训和评估跟踪，完善长护险操作系统的统计、查询功能。
在政协第五届委员会第三次议上提出的第050号提案《关于长期护理保险制度推广应用的建议》的办理意见答复如下
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一是加大长护险服务的宣传推广。充分利用各种信息传播媒介，宣传长护险政策和相关服务内容，提高居民知晓率和利用率。二是打造专业化的评估队伍。建立对评估人员的考核培训机制，定期开展培训和考核，实行末位淘汰制度。三是制定标准化的评估和服务流程。制定区内标准化的评估和服务规范和操作手册，评估机构和服务机构也应建立相关规章制度。四是加强评估机构的规范化管理。从制度建设，标准规范入手，开展对评估机构诊疗范围、人员资质、文书管理等关键环节的管理，开展重点专项监督检查。五是完善透明化的考核和监管体系。加强长护险评估的监管机制建设，探索政府购买服务形式引入第三方专业质控队伍，进行全面评估，明确评估和监管的主体、内容和运行机制，建立长护险评估诚信档案。
协办单位:青浦区卫生健康委员会