各医疗卫生机构:

为提升辖区慢性病综合防治能力和健康管理服务质量，满足居民对慢性病健康服务日益增长的需求，根据《健康中国行动(2019-2030年)》、《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》、《健康上海行动(2019-2030年)》《上海市防治慢性病中长期规划(2018-2030年)》《上海市家庭医生签约服务关键绩效考核指标(2022版)》等文件要求，依托数字化健康城区、紧密型城市医疗集团建设工作，切实强化医防融合，不断提升辖区慢性病患者健康管理质量，结合辖区实际，我委特制定《基于家庭医生团队的社区慢性病健康管理工作方案》，现印发给你们，请遵照执行，具体内容如下:

一、工作目标

依托新慢性病健康管理信息系统，优化顶层设计，加强社区公共卫生条线人员和家庭医生团队间的医防协同，打造医防融合工作新模式。一是完善跨条线考核评估机制，重视质量控制;二是制订标准化慢病随访工作手册，落实基层医务人员培训;三是对接分级诊疗和家庭医生制度建设，建立家庭医生团队慢病随访包干机制。衔接糖尿病、高血压等慢性病预防与诊治服务体系落实慢性病服务管理闭环，全面提升慢性病健康管理服务质量和综合防治能力。

全年工作实现签约居民慢性病综合风险评估率>95%，高血压筛查率>90%，糖尿病高危人群筛查率>50%，高血压、糖尿病规范管理率>85%;慢性病健康管理数据质控合格率>85%。

二、工作流程及内容

社区健康管理工作主要流程包括针对目标人群的宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。具体流程见图1:

社区卫生服务中心通过多种渠道广泛发动社区居民，宣传慢性病健康管理的服务内容和重要意义，培养居民健康管理的理念和意识，充分调动居民参与健康管理的主动性和积极性。社区家庭医生团队与公共卫生条线人员共同参与，密切合作，积极推进社区慢性病管理工作。

(一)家庭医生团队

配合开展健康宣教活动，对尚未签约的辖区居民通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等方式采集服务对象相关健康信息，并根据相关健康信息开展综合评估。

全科医生(家庭医生)应对35岁及以上人群提供高血压筛查服务(首诊测压)，对已明确诊断但未纳管的高血压、糖尿病等患者进行个体化评估，落实社区高血压、糖尿病等慢性病的发现、随访、指导和转诊管理工作。

社区卫生服务中心根据患者的家庭医生团队签约情况梳理慢性病随访管理任务清单，分配给对应的家庭医生团队，落实慢性病随访管理工作包干到位。家庭医生团队要对管理清单中的高血压、糖尿病等人群依照健康管理工作规范要求(具体见附件2)，开展每季度一次或每半年一次的规范随访管理工作，及时掌握患者的病情变化，进行医疗、预防保健指导，提供健康教育并对危险行为进行干预，对控制效果不佳或有并发症的患者落实向上转诊。每年至少对管理对象开展一次年度风险评估工作。

(二)公共卫生条线人员

公共卫生条线人员组织开展社区人群的健康宣传工作。每年及时组织糖尿病高危人群开展筛查工作，并对筛查出的异常人员落实告知工作，以便后续明确诊断。定期组织糖尿病患者开展糖尿病并发症筛查，主要包括眼底、肾脏、足部等检查，同时监测患者血压和血脂情况，并及时将结果录入新慢病系统。

公共卫生条线人员要落实辖区慢性病人员清单的管理，对照签约家医团队包干清单，每周将即将到期的随访人员名单反馈给对应家庭医生团队，督促开展慢性病随访管理工作。按照高血压、糖尿病等慢性病管理要求，每月完成不少于50人的质控随访工作并及时将质控结果反馈给家庭医生团队;同时，每月将慢性病管理核心指标(高血压首诊测压率、高血压和糖尿病规范管理率糖化血红蛋白检测率、死后随访情况等)反馈给家庭医生团队:做好数据管理与反馈，协助家庭医生团队开展慢性病随访管理工作。做好信息数据管理、反馈及管理质控工作:

三、组织体系与职责分工

(一)区卫生健康委

区卫生健康委负责辖区慢性病防治工作的组织领导与协调:组织辖区社区卫生服务中心落实慢性病健康管理工作;组织开展辖区内慢性病防治工作的督导、考核与评价，成立专家组对慢性病防治管理工作提供技术支持，领导小组、专家组名单见附件1.

(二)区疾病预防控制中心

区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病管理工作方案;制订家庭医生团队标准化随访管理工作手册，牵头对辖区社区卫生服务中心家庭医生团队及公共卫生条线负责人员开展培训和指导;组织开展辖区随访质量控制和评估工作，收集、分析相关慢性病健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持;组织实施对家庭医生团队的慢性病防治考核工作。

(三)区卫生健康事业发展中心

区卫生健康事业发展中心协助区疾病预防控制中心完善工作方案和开展业务培训及指导;加强对家庭医生慢性病管理工作质量控制。

(四)社区卫生服务中心

社区卫生服务中心应加强社区慢性病健康管理体系建设，制订具体工作计划并组织实施，明确指标任务，加强质量控制;发挥家庭医生团队在医防融合管理中的重要作用;为居民提供综合连续、全程的信息化健康管理，为慢性病高危人群和患者提供健康教育、风险评估、筛查干预、规范诊疗、随访管理等全程防治管理服务。

四、质量控制及考核

(一)数据审核

社区卫生服务中心应加强信息管理，保障信息安全，提高数据质量，定期对健康管理相关信息的真实性、完整性和合理性进行自查;按一定比例抽取相关资料进行复核，检查资料的准确性与真实性。区疾病预防控制中心定期对数据质量进行评估，按照一定比例抽取相关资料进行复核。

(二)培训指导

社区卫生服务中心组织家庭医生团队及公共卫生条线负责人员参加区疾病预防控制中心与区卫生健康事业发展中心组织的业务培训与技术指导:区疾病预防控制中心指导社区卫生服务中心建立慢性病健康管理质量控制制度，细化质控内容。

(三)工作考核

区疾病预防控制中心组织开展社区卫生服务中心慢性病防治工作考核，区疾病预防控制中心牵头对家庭医生团队开展慢性病防治考核工作，具体考核指标见附件3、4。

五、具体工作计划与安排

第一季度组织撰写青浦区社区慢性病健康管理手册培训工作及基于家庭医生为基础的社区慢性病健康管理工作方案;布置糖尿病管理人数新增任务数2200人;修订随访质控内容，落实每月慢性病随访质控工作;联合区卫生健康事业发展中心开展青浦区社区慢性病健康管理手册及方案培训工作，对各社区卫生服务中心第一季度慢性病随访工作推进情况进行梳理总结、分析。第二季度组织完善工作方案，并正式发文，落实每月慢性病随访质控工作，其中各社区卫生服务中心每月质控不少于50人区级每月质控不少于60人;计划糖尿病管理人数新增达到1000人，对各社区卫生服务中心第二季度慢性病随访工作推进情况进行梳理总结、分析。

第三季度度组织落实每月慢性病随访质控工作;计划糖尿病管理人数新增达到1800人，对各社区卫生服务中心第三季度慢性病随访工作推进情况进行梳理总结、分析。

第四季度组织落实每月慢性病随访质控工作;签约居民慢性病综合风险评估率>95%，高血压筛查率>90%，糖尿病高危人群筛查率>50%，高血压、糖尿病规范管理率>85%;完成新增糖尿病患者管理2200人的管理工作任务，对各社区卫生服务中心全年慢性病随访工作推进情况进行梳理总结、分析，评估工作方案落实情况，及时调整和完善工作措施。

特此通知。

附件:1.青浦区基于家庭医生团队的社区慢性病管理工作领导小组、领导小组办公室成员、专家组名单

        2.社区慢性病健康管理工作内容

        3.社区慢性病健康管理考核评价指标(公共卫生条线人员)

        4.社区慢性病健康管理考核评价指标(家庭医生团队)

上海市青浦区卫生健康委员会

2024 年 7 月 2 日

相关附件
• 青卫健预防〔2024〕12号.pdf