各村、居委会、企事业单位、机关各科室：

　　现将《上海市青浦区合作医疗基金管理委员会办公室关于印发2014年青浦区新型农村合作医疗制度实施细则的通知》转发给你们，请认真学习，并遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　香花桥街道办事处

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2013年11月14日

2014年青浦区新型农村合作医疗制度实施细则

　　根据上海市深化医药卫生体制改革的总体要求，为深入贯彻落实《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》（沪卫基层〔2012〕3号）、《关于本市小城镇疾病医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知》（沪府办发〔2012〕45号）和《青浦区人民政府办公室关于转发<区卫生局关于进一步完善本区新型农村合作医疗制度的实施意见>的通知》（青府办发〔2013〕1号）等文件精神，区合作医疗管理委员会结合本区实际，就进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗制度，提高我区农村居民的医疗保障水平及本区小城镇医疗保险参保人员（以下简称镇保人员）的门急诊医疗待遇，特制定如下实施细则。

　　一、工作目标

　　围绕深化医改为中心，实现城乡医疗保障均衡发展，做到筹资标准、补偿政策、监管要求“三统一”；强化区、镇二级政府的责任，完善基金区级统筹和根据保障目标筹资的机制；加大新农合基金监管力度，优化新农合补偿政策，提高新农合保障水平，住院政策范围内补偿比例平均达到75%，补偿最高限额不低于上年辖区农村居民家庭人均可支配收入的6倍。

　　二、参合对象

　　1.本区农业人口中无任何医疗保障的农民，以家庭为单位参加新农合。

　　2.2012年7月1日前已参加“镇保”的人员，可自愿选择参加新农合，只享受新农合普通门急诊医疗待遇。

　　3.具有合法婚姻证明，与本区内具有农业户籍居民结婚、且无其他医疗保障的来沪人员。

　　三、投保时间和方法

　　1.参加合作医疗的人员，于2013年11月30日之前主动向当地村委会提出申请，投保时以家庭为单位按照年度缴费，方可享受自然年度的新农合待遇。

　　2.登记缴费期内，参合人员持本人社会保障卡（金康卡）、身份证、户口薄等相关证件和个人应缴纳的费用，主动到户籍所在地的村委会提出申请，并在规定的时间、地点办理登记签约、缴费手续，由当地村委会统一汇总后交镇（街道）合管办审核，逾期申请不予受理。

　　3.以家庭为单位参加新农合门急诊的镇保人员须按上述流程，在原户籍（指当时进镇保时的户籍所在地）所在地参加合作医疗保险，并缴纳个人参保费用。

　　4.各镇（街道）在2013年12月20日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

　　四、筹集标准

　　新农合统筹基金由个人缴费、集体扶持资金和政府补贴资金组成。依据《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕2号）文件规定，综合区上年度基金收支情况，按照收支平衡，略有结余的原则，做好基金预算编制，并依据预算基金总额，核定人均筹资标准，按筹资渠道分摊。

　　（一）个人投保资金

　　1.参合农民按统计局公布上一年本区农村居民家庭人均可支配收入的2%标准缴纳。2014年个人缴费定为330元。

　　2.选择参加新农合的镇保人员个人缴费标准，根据沪医保〔2005〕114号文件规定，按照每年度合作医疗人均实际筹资水平（包括个人缴费、政府补贴）的50％计，镇保资金筹集后由区财政局单设账户核算。2014年个人缴费定为600元。

　　3.持证残疾人员参加新农合，个人缴费部分由区残联按照青府发〔2013〕56号文件精神执行，由政府出资给予补贴；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

　　4.参保者享受门急诊等医疗保险待遇的适用年度为自然年度（1月1日～12月31日）。对符合条件的中途参保者按年度标准缴费，当月投保，次月享受。

　　（二）政府补贴资金

　　1.区、镇二级政府承担预算筹资总额中除个人缴纳的部分，补贴资金区、镇二级政府各承担50%。具体标准另外下发。

　　2.新农合统筹基金个人筹集资金应在当年3月底前转入区财政新农合基金专户，集体扶持与镇政府补贴资金应在当年6月底前转入区财政新农合基金专户，区政府补贴资金年初按照预算数转入区财政新农合基金专户。在按规定使用管理资金的基础上，如发生年度基金缺额，通过追加预算方式由区、镇二级财政各承担50%全额补贴。

　　五、新农合统筹基金使用范围

　　按照财社〔2008〕8号文的要求，新农合统筹基金筹资总额的85%用于基本医疗补偿，5%作为大病减贫补助基金用于大病减负，10%风险基金用于当年基金透支和突发意外情况的应急。使用范围为：

　　1.普通门急诊医疗费用报销。

　　2.住院（门诊大病）医药费用报销。

　　3.合作医疗减负（二次补偿）。

　　六、定点就诊医疗机构

　　1.本区内的所有社区卫生服务中心、村卫生室。

　　2.区属医疗机构5所：中山医院青浦分院、中医医院、精神卫生中心、朱家角人民医院、妇幼保健所。

　　3.市级医疗机构33所：

　　第六人民医院、第六人民医院东院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

　　上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、华山医院北院 、耳鼻喉科医院。

　　上海交通大学附属仁济医院、仁济医院南院、第九人民医院、瑞金医院、瑞金医院北院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。

　　第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

　　4.社会办公益医院1所：上海远大心胸医院。

　　5.本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

　　七、新农合统筹基金补偿范围和标准

　　新农合实行定点医疗制度，报销项目：原则上参照《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定执行。自费项目一律不得报销。新农合统筹基金门急诊补偿设置自负段。

　　（一）普通门急诊报销比例

　　参合农民在区内村卫生室就诊报销80%，社区卫生服务中心就诊报销70%，二级（含区内三级）医疗机构就诊报销60%，三级医疗机构就诊报销50%。门急诊医药费封顶线5000元。门急诊采用“起付段”+“自负段”+“统筹段”的补偿模式。

　　参合农民在自负段内的门急诊医疗费用由个人负担,其余段的门急诊费用，属于新农合支付范围内的，由新农合基金按规定比例报销。

　　2014年“起付段”设置为新农合实报额，标准300元，“自负段”标准200元。

　　（二）住院（含门诊大病）报销比例

　　参合农民在区内定点医疗机构住院，社区卫生服务中心报销80%；二级（含区内三级）医疗机构住院报销75%；三级医疗机构住院报销50%。封顶线为上年区农村居民家庭人均可支配收入6倍。

　　（三）门诊大病范围

　　尿毒症病人血透，血友病、慢性粒细胞白血病及癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，重症精神病人的门诊急诊治疗医疗费用，列入住院报销范围，按照住院补偿执行。

　　（四）合作医疗减负政策（二次补偿）

　　合作医疗减负是指年内累计政策范围内自负医药费用超过人均可支配收入后，超过部分的医疗费用可以再次获得补偿。即参合农民住院（含门诊大病）医药费用经新农合统筹基金报销和社会医疗救助后，政策范围内个人自负医疗费用超过上年度全区农村居民家庭人均可支配收入50%的部分，按70%比例进行减负；对经民政、残联等部门确认的低保户、五保户、残疾人可在此基础上再提高20个百分点，给予90%补偿。同时对在非定点医疗机构发生的医疗费用不计入减负年累计费用。

　　（五）其它补偿

　　发挥中医药优势，在本区内村卫生室及社区卫生服务中心运用中医适宜技术（限针灸、推拿、拔罐三个项目）和中医中草药治疗的，分别在原补偿比例上提高2到5个百分点。

　　除急诊外，对未经医疗机构转诊和辖区新农合经办机构审核备案的参合患者按照原补偿比例的50%结报。

　　在区外非定点医疗机构就诊的（必须是城镇医保约定的医疗机构）参照同级医院的50%报销。

　　由定点三级医院转往非定点医疗机构住院就诊的费用（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构），参照三级医疗机构报销。

　　八、补偿规定

　　（一）补偿报销时限

　　参合者按规定投报后，可以享受当年度的医疗费用补偿标准。年度发生的医疗费发票必须在下年度1月8日前报销，逾期不报，视作自动放弃。

　　（二）就诊报销程序

　　在区内各定点医疗机构就诊者，必须通过“医卡通”信息系统按标准进行实时结算，如需到尚未开通“医卡通”的定点医疗机构就医（如三级医院就医）的，费用报销需持相关有效证件（农民社保卡<镇保人员金康卡>、身份证、门急诊就诊记录册、门急诊费用原始发票、住院明细清单、病史卡等）到就近地的镇、街道合作医疗结报窗口进行报销。所有医疗发票复印件不得作为合作医疗报销的财务凭证。

　　实行住院登记制度。即住院病人入院前或入院后一周之内需到所在镇（街道）合作医疗管理办公室办理住院登记手续。报销时凭住院登记证明进行报销。

　　本区内使用“医卡通”结算的人员住院后，所在镇（街道）合作医疗管理办公室，需在二个工作日办理住院登记审核手续。

　　九、提高管理效能

　　（一）加强基金管理，促进新农合健康发展

　　认真执行市财政局下发《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕22号）文件精神，本区新农合基金（包括镇保参合人员筹集资金）实施全区统筹，财政专户专项存储、专款专用、封闭运行，并做好基金年度审计工作。规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，杜绝出借挪用。

　　（二）开展公示和审计、考核制度

　　坚持医疗费用报销补偿情况实行公示制，区、镇（街道）合作医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

　　农村合作医疗资金实行定期审计制度，区、镇（街道）审计部门（区两年一次，镇、街道一年一次），对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合委会报告审计情况。

　　建立对各镇（街道）定期考核制度，依据考核结果进行奖励，经费来源列入财政预算。

　　（三）加强新农合定点医疗机构监管

　　按照《青浦区新农合定点医疗机构监督管理办法（暂行）的通知》（青卫合管〔2013〕81号）文件精神，强化对新农合定点医疗机构的监督管理，完善定点医疗机构服务契约化管理和动态管理机制。进一步规范定点医院医疗行为，切实做好对病人“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”。

　　加大对定点医疗机构的费用管理力度，按照总额预算管理工作方案，将控制新农合医疗费用不合理增长作为重要指标纳入监管考核指标，保证基金使用安全有效。同时，加强自费医疗费用管理，实施自费药品和医用材料使用事先告知制度。定点医疗机构应保证提供并优先使用新农合政策可报范围内的药品、诊疗项目和服务设施；对确需使用新农合政策可报范围外的药品、诊疗项目和服务设施的，应事先征得患者或家属书面同意。严禁医务人员擅自采购或要求患者到院外采购，严禁“假出院”和乱收费、分解收费等行为。

　　加强门急诊预警管理。对在本区内定点医疗机构（包括村卫生室）月门急诊就诊次数累计 15次以上，或连续3个月内门急诊就诊次数累计30次以上的人员将改变结算方式（冻结卡），先由个人现金自负，并拿相关病历资料到所在镇（街道）合管办说明情况，配合审核，由区、镇（街道）经办机构审核通过后方可予以报销。

　　（四）加快推进新农合信息化建设

　　严格按照上海市卫生计生委信息建设总体要求，进一步推进新农合信息化建设，确保我区与市级合作医疗信息系统数据交换的互联互通，不断完善新农合实时结算功能，为参合农民提供更便捷、优质的服务。

　　（五）强化社会监督，严惩违规参保者

　　畅通群众举报、投诉渠道，对冒用、伪造、有偿转让或出借新农合凭证及变卖药品者，一经查实，实行冻结农保卡，由镇（街道）合管办追回其当年度医疗费用的补偿款，并取消转让者本年度合作医疗费用补偿的资格。情节严重，构成犯罪的，取消其新农合参保资格并移交司法部门处理。

　　（六）进一步探索新农合支付方式改革

　　认真贯彻落实《关于推进落实新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，进一步深入推进本区医改工作，以提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行为根本出发点和落脚点，继续开展新农合“总额预算管理”的支付方式改革工作，进一步降低参合农民医疗费用支出，提高参合人员受益水平，确保新农合统筹基金高效平衡运行。同时，继续探索以家庭医生责任制为基础的慢性病病人使用基本药物的门诊补偿机制改革。在对金泽镇地区部分慢性病开展按人头总额预付试点的基础上，逐步加以完善和推广，充分发挥社区卫生服务中心作为参合农民健康管理和新农合基金管理双重“守门人”的作用，给慢性病病人更大的实惠。

　　十、附则

　　本实施细则自2014 年1月1日起实施，由区合作医疗基金管理委员会办公室负责解释。