各基层单位：

　　为了进一步巩固和完善我镇新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高我镇农村居民的医疗保障水平及本镇小城镇医疗保险参保人员（以下简称镇保人员）的门、急诊医疗保障水平，根据上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》（沪府办〔2008〕55号文）及青府办发〔2010〕132号《2011年青浦区新型农村合作医疗实施意见的通知》的精神，现就2011年我镇新型农村合作医疗制度的实施作出以下意见：

　　一、 指导思想和基本原则

　　（一） 指导思想

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，强化政府领导，加大补助力度，着力于制度完善和管理创新，逐步提高参加新农合农民和镇保人员的保障水平，实现人人公平享有基本医疗卫生服务，为推进社会主义新农村建设作出新的贡献。

　　（二） 基本原则

　　1. 政府领导，社会参与

　　落实各级政府责任，充分整合与利用农村各类社会资源，协同推进新农合发展。

　　2. 全面覆盖，公平享有

　　坚持参加新农合人员的属地化管理，凡本镇未参加其他基本医疗保障的农村居民和镇保人员，均应按规定参加新农合。合理确定个人分担比例，增强参合人员互助共济意识，确保公平享有基本医疗服务，不断提高新农合的公平性和普及性。

　　3. 统筹发展，均衡受益

　　加大新农合统筹力度，实现全区统筹，不断缩小城乡、区域、人群之间的医疗保障差距，推动我镇新农合的健康发展。

　　4. 规范运作，严格管理

　　加强新农合规范管理和有效监管，严格预算管理，以支定筹，确保收支平衡，着力提高基金使用效率，保证新农合制度健康、持续、有效、安全运行。

　　二、 主要任务

　　（一） 合作医疗的参保对象和参保手续

　　1. 本镇内具有本镇户籍、无医疗保障的农村居民。

　　2. 具有本镇户籍的镇保人员。

　　投保时以家庭为单位按家庭实际人数参加，镇保人员在原户籍（指当时进镇保时的户籍）所在地参加新农合门、急诊医疗保险，实现全镇合作医疗全覆盖，应保尽保。

　　3. 婴幼儿、在校学生可自愿参加《镇重症、特大病自负高额医疗费补助办法》。

　　参加合作医疗的人员，于2010年11月30日之前主动向当地村（居）委会提出申请，并缴纳个人投保资金，由当地村（居）委会统一汇总后交镇合管办审核，镇合管办于2010年12月20日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

　　（二） 完善合作医疗筹资机制

　　1. 农民个人缴费标准230元；区、镇二级财政各投入125元/人。

　　2. 镇保参合人员的个人缴费标准，按照沪医保〔2005〕114号文件规定，按照2010年合作医疗人均实际筹资水平（包括个人缴费、集体、财政补贴）的50%，即400元，费用由参保者现金缴付。若镇保人员个人帐户余额满400元的，凭个人缴费发票向村（居）委会提出申请，统一办理报销。

　　3. 婴幼儿、在校学生个人缴费标准50元。

　　4. 镇保人员镇财政按200元/人予以补贴参加区级统筹；农民、镇保人员门、急诊报销比例高于区规定报销部分的资金由镇财政予以补贴；各村（居）委会按上年12月底投保人数每人每年125元的标准缴纳公益金，于2011年6月30日之前统一划入镇合管办专户；镇重症、特大病人员高额自负医疗费补助款以镇财政拨款为主，各村（居）委会缴纳公益金为补充，实行镇、村（居）二级分担费用的原则。

　　5. 残疾人参加合作医疗，执行青府发〔2004〕162号文件精神由政府出资；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

　　6. 征地养老及征地养老转镇保人员的医疗报销项目和标准由镇征地养老事务所制定，资金由镇合管办申请财政全额划拨。镇合管办分帐立户，专款专用。

　　（三） 提高统筹层次，完善补偿机制

　　1. 门诊报销

　　报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　报销比例：

　　（1） 农民、镇保人员（持合作医疗保险卡就医）：

　　村卫生室、社区卫生服务中心报销80％，二级医院报销60％，三级医院报销50％。

　　持卡就医实时结算后，不足上述标准的由合管办结报窗口补足。

　　镇保人员住院已封顶的超出部分费用按门、急诊标准范围报销。

　　（2） 镇征地养老人员（持医疗保险专用卡就医）、征地转镇保人员（持合作医疗保险卡就医）：

　　村卫生室、社区卫生服务中心报销80%，二、三级医院报销75％。持卡就医实时结算后，不足上述标准的由合管办结报窗口补足。

　　（3） 门诊大病

　　尿毒症病人血透、癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，精神病人的门、急诊医疗费参保农民列入住院报销范围，镇保人员列入门、急诊报销范围。

　　（4） 非定点医疗机构就诊

　　在非定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的参照同级医院减半报销。

　　2. 住院报销

　　报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　住院及大病实行全区统筹，封顶报销6万元。

　　（1） 社区按70％报销；二级医院按60％报销；三级医院按50％报销。

　　由定点三级医院转往非定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用参照三级医疗机构报销。

　　（2） 镇保人员发生的住院、急诊观察室留观费用、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付，区新农合基金不予支付。

　　（3） 征地养老人员按医保统筹支付报销比例不足80%的由镇合管办结报窗口补足。

　　3. 报销程序

　　医卡通开通后，必须用医卡通进行实时结算，如需到尚未开通医卡通的定点医疗机构就医（如三级医院）的，费用报销需持相关有效证件（医卡通金康卡、身份证、门急诊费用清单、病史卡等）到镇合作医疗结报窗口进行报销。

　　（四） 镇重症、特大病人员高额自负医疗费补助办法

　　1. 按当年合作医疗资金收支平衡为原则，坚持按家庭经济状况，由个人申请，村（居）委员会上报，镇合作医疗办公室做好审核、结算、补助工作。

　　2. 补助对象：

　　（1） 参加合作医疗的农民；

　　（2） 参加合作医疗门、急诊的镇保人员；

　　（3） 征地养老及转镇保人员；

　　（4） 参加本办法的婴幼儿、在校学生。

　　3. 补助标准及范围：

　　按照患者去除统筹支付、合作医疗报销后的年自负住院医疗费（包括门诊大病），按可报范围和比例分段累计补助。

　　（1） 自负金额低于5000元不予补助，超过5000元的按下列标准补助：

　　自负20000元以下，补助20%；

　　自负20001—30000元，补助30%；

　　自负30001—40000元，补助40%；

　　自负40001—50000元，补助50%；

　　自负50000元以上部分，补助70%。

　　（2） 参保者自费医疗费用累计补助不得高于20％。

　　（3） 上述已享受区大病减贫医疗费用补助的人员补助金额高于此标准的不再补助，低于此标准的应补足。

　　（五） 开展健康体检服务

　　1. 为2010年未使用过合作医疗基金的农民，安排常规性体检，标准每人100元。

　　2. 两年安排一次女50周岁、男60周岁以上合作医疗人员免费常规性体检，标准每人100元。

　　3. 为参加合作医疗的妇女两年安排一次妇女病普查，标准每人60元。

　　镇合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的人数和发放体检通知单。体检工作由社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农村居民自我保健意识，促进人民群众形成科学、文明、健康的生活方式。

　　体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、B超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能等）。

　　（六） 提高管理效能

　　1. 继续实行定点就医制度

　　本区内的村卫生室、社区卫生服务中心。

　　本区内二级医疗机构5所：中山医院青浦分院、青浦中医医院、青浦精神卫生中心、朱家角人民医院、青浦妇幼保健所。

　　本市三级医疗机构。

　　社会办公益医院1所：上海远大心胸医院。

　　本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

　　2. 建立住院登记制度

　　参合农民入院前或入院后一周之内需到当地合作医疗管理办公室办理住院登记手续。报销时凭住院登记证明进行报销。使用“医卡通”的人员住院后，镇合作医疗管理办公室需在二个工作日办理住院登记审核手续。

　　3. 推进信息化管理

　　全面实施“医卡通”工程，区内合作医疗定点医疗机构的合作医疗费用实行网上实时结算和监控，方便参合人员就诊费用及时结算，提高新农合资金运行的安全性和管理效能。

　　4. 加强对定点医疗机构的监管

　　区内新农合定点医疗机构应公开合作医疗基本用药目录，医疗服务项目收费价格。村卫生室用药范围按照青卫医政〔2008〕96号“关于印发《青浦区村卫生室基本用药目录》的通知”和市卫生局有关合作医疗药品目录要求执行，超出范围的药品不予报销。区、镇（街道）卫生行政部门和合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管力度，成立医疗费用合理检查、合理用药、合理收费监管小组，制定监管办法，实行动态管理。保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理增长。

　　5. 开展定期公示和审计、考核制度

　　医疗费用报销补偿情况实行公示制，镇合作医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

　　农村合作医疗资金实行定期审计制度，镇审计部门（区两年一次，镇一年一次），对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。

　　6. 新农合基金管理

　　严格实行新型农村合作医疗基金总额预付控制制度，区根据参加新型农村合作医疗的人数、基金总量等实际情况，对新型农村合作医疗基金实施年度预算、合理分割和严格控制。镇合作医疗管理机构在辖区国有银行设立专用帐户，专户储存、专款专用，利息滚存，确保资金安全完整封闭运行。

　　镇合作医疗办公室人员工资、福利、奖金、办公等经费、各村（居）委会代办员队伍代办费及阶段性劳务费列入镇财政预算。

徐泾镇人民政府