2021 年 1 月 15 日，国务院总理李克强签署第 735 号国务院令，正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），自 2021 年 5 月 1 日起施行。《条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规，它的颁布是医疗保障领域立法工作的关键突破，改变了我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，对加快医疗保障法治建设，提升医疗保障治理水平，促进医疗保障基金有效使用，维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障。《条例》的颁布是医疗保障系统认真贯彻习近平法治思想的一次具体行动，是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。

一、出台背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准;《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

二、立法过程

国家医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思 想为指导，坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题，按照科学立法、民主立法、依法立法的要求，在广泛听取有关部门、地方和专家意见，并向社会公开征求意见的基础上，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》。2020 年 12 月 9日，国务院第 117 次常务会议审议通过了《条例（草案）》，李克强总理2021 年 1 月 15 日签发了《条例》。

三、立法思路

    在立法过程中，一是始终坚持以人民健康为中心的价值取向，着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益；要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务；定点医药机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民的健康权益。二是把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，对基金使用相关主体的职责进行了明确；对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定；对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排；对加强医保协议管理提出了要求；对监管的形式作出了规范；对监督检查的措施及程序作出了规定。三是着力强化法律责任，加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力，《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

     四、主要内容

    《条例》共五章 50 条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。具体包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等五章内容。《条例》要求县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

    （一）明确了《条例》的适用范围

    《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

    （二）明确了医疗保障基金使用各相关主体责任

     一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围，加强对纳入医疗保障基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办服务，依法查处违法使用医疗保障基金行为；按照国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务；应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。二是医疗保障经办机构要切实担负主体责任，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构要切实担负主体责任，加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息，促进行业规范和自我约束，依法、合理使用医疗保障基金。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

    （三）明确了健全医疗保障基金监督体制、强化医疗保障基金监管的措施

     一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

    （四）明确了对欺诈骗取医疗保障基金违法行为的惩处

    一是针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。二是针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。三是对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。四是对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接, 第四十八条明确规定“违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”