2026年度青浦区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管检查计划_打击骗保_医保局

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2026年度青浦区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管检查计划 2026-03-04

为认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作重要指示批示精神，进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，践行以人民为中心的发展思想，扎实推进定点护理服务机构长护险基金使用常态化监管工作，坚决守住基金安全底线，根据《上海市人民政府办公厅关于在本市重点行业领域深入推进跨部门综合监管改革的通知》（沪府办〔2023〕35号）和《上海市定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管改革实施方案》（沪医保基管发〔2024〕12号）等文件要求，结合本区实际，制定本实施方案。

一、工作目标

进一步压紧压实各方监管责任，健全长护险基金使用监管制度。全面推进定点护理服务机构长护险基金使用常态化跨部门联合检查，建立“监管对象全覆盖、监管内容全要素、监管流程全闭环、监管执法全协同、监管数据全共享、监管结果全公开”的综合监管模式，形成各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的定点护理服务机构长护险基金使用常态化跨部门综合监管体系。

二、检查范围

遵循“属地负责、行业监管、分级分类、分工配合”工作原则，结合工作实际，对全区开展居家上门照护服务的定点护理服务机构，开展联合执法检查和后续处置工作。

三、具体举措

（一）确定检查事项清单。根据跨部门综合监管改革工作要求，针对定点护理服务机构长护险基金使用违法违规行为特点，梳理细化违法违规行为，形成统一的常态化跨部门综合监管检查事项清单。

（二）建立检查对象名单。结合工作实际，对辖区内定点居家护理服务机构全覆盖检查。

（三）组成联合执法队伍。结合各部门工作实际，以属地监管部门执法力量为主，由区医保局牵头，确定执法人员组成联合检查组。

（四）优化联合检查程序。针对检查对象个体情况，各联合部门强化数据共享，加强大数据筛查，制定检查实施方案。

（五）统筹问题处置措施。结合数据筛查和现场检查所发现的问题，各部门加强协作，根据有关法律法规规章分别处置，涉嫌犯罪的，应当依法向公安机关移送。要充分利用信息化手段，将检查结果统筹运用到信用评级、日常监管等工作中，实现跨部门联合惩戒。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（4月1日前）。区医保局联合民政等部门，优化完善检查事项清单及检查计划。

（二）联合检查阶段（4月1日-7月31日）。各相关部门协同配合、联合执法，根据工作要求，组成检查组，开展现场检查。

（三）总结提升阶段（8月底前）。各相关部门对本系统执法检查情况进行总结，区医保部门汇总梳理本区联合检查情况后，形成联合检查总结报告上报市医保局。

五、其他事项

（一）成立由区医保局牵头的执法检查协调机制和工作专班，形成部门各司其职、协同配合、上下联动的工作格局。

（二）各相关部门要树牢法治思维，强化法纪约束，严格规范检查程序和执法行为，严格落实廉洁自律工作要求，确保监管人员廉洁用权、秉公执法。

（三）医保部门要会同民政等部门做好联合检查的宣传引导工作，及时向社会公示综合监管成果，按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，在抽查检查结果形成后向社会公示检查结果，接受社会监督。

附件：

1.青浦定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管职责清单

2.青浦区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管检查事项清单

3.青浦区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管检查

附件1

青浦区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管职责清单

序号	监管事项	主要内容	职责部门	监管方式	主要依据
1	基金使用	长期护理保险基金使用情况	医保	数据筛查、现场检查	《上海市基本医疗保险监督管理办法》《关于印发<上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）>的通知》《上海市医疗保障条例》
2	养老服务机构行业管理	养老服务机构开展长期护理服务的行业管理	民政	信息收集、现场检查	《上海市长期护理保险试点办法》《关于印发<上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）>的通知》
3	医疗机构行业管理	医疗机构开展长期护理服务的行业管理	卫生健康	数据筛查、现场检查	《医疗机构管理条例》《护士条例》
4	打击犯罪	打击各类欺诈骗保犯罪行为	公安	信息收集、现场调查	《关于印发<上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）>的通知》《上海市医疗保障条例》

附件2

青浦区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管检查事项清单

一、医保部门检查事项

被检查机构：检查时间：
序号	检查内容	检查结果	备注
1	未按照规定核验长护险凭证或发现冒用、伪造、变造、失效的长护险凭证，仍为其提供服务，进行长护险费用结算。
2	为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人选择或者提供不必要的服务、虚构服务，进行长护险费用结算。
3	违反长护险有关规定，将长护险支付范围以外的服务费用，进行长护险费用结算。
4	通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行长护险费用结算。
5	以伪造或者变造的护理记录、病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行长护险费用结算。
6	未按照长护险规定的支付标准进行长护险费用结算。
7	私自联网并申请结算长护险相关费用。
8	采取其他损害长护险基金的方式，进行长护险费用结算。
检查人员签名：被检查机构负责人签名：（加盖公章) 签名日期: 签名日期：

二、民政部门检查事项

被检查机构：检查时间：
序号	检查内容	检查结果	备注
1	养老服务机构备案与信息变更情况。
2	按规定办理法人登记、变更和章程核准等情况。
3	年检和整改情况。
4	歧视、侮辱、虐待老年人情况。
5	养老护理员培训情况。
6	服务安全风险防范效果评价情况。
7	配备人员资格不符合规定情况。
8	无健康证明上岗情况。
9	隐瞒情况、提供虚假或不实材料。
10	擅自暂停或者终止服务，未妥善安置老年人。
11	未与老年人签服务协议，或者提供服务。
12	骗取民政部门补贴、补助、奖励情况。
检查人员签名：被检查机构负责人签名：（加盖公章) 签名日期: 签名日期：

附件3

青浦区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管联合检查安排

序号	检查机构	检查人员
1	与恩（上海）社区养老服务有限公司	医保、民政
2	上海青浦区康馨社区服务中心	医保、民政
3	上海青浦区银辉为老服务中心	医保、民政
4	上海青浦区吉安社会事务服务中心	医保、民政
5	上海青浦区慈母为老服务中心	医保、民政
6	上海青浦区瑜亮颐养照护服务中心	医保、民政
7	上海同德医院	医保、民政
8	上海九如城养老服务有限责任公司	医保、民政
9	上海青浦区柳慧为老服务中心	医保、民政
10	澳冉（上海）养老服务有限责任公司	医保、民政
11	上海青浦区练塘玫瑰居家养老服务社	医保、民政
12	上海久善社会服务中心	医保、民政
13	上海青浦区曙光养老服务中心	医保、民政
14	上海优洁护理站	医保、民政
15	上海善城社会服务发展中心	医保、民政
16	上海青浦区长宏护老服务中心	医保、民政
17	上海青浦区佳抚居家养老服务中心	医保、民政
18	上海青浦区艾芙老人家服务中心	医保、民政
19	上海静远家政服务有限公司	医保、民政
20	上海青浦普爱居家养老服务中心	医保、民政
21	上海青宇护理站	医保、民政
22	上海青浦区兴中居家养老服务中心	医保、民政
23	上海市青浦区新富民助老服务社	医保、民政
24	上海青浦区冉升居家养老服务中心	医保、民政
25	上海青浦敬爱社区养老服务有限公司	医保、民政
26	上海青浦区仁艾为老服务中心	医保、民政
27	上海市青浦区亚莱菲养护院护理院	医保、民政
28	上海盈康护理院	医保、民政
29	上海市青浦瑞阳社区助老服务中心	医保、民政
30	上海市青浦区徐泾吉祥助老服务中心	医保、民政
31	上海济家汇泾护理站	医保、民政

青浦区医疗保障局

2026年3月4日