为不断强化医保基金监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据区内有护理床位的定点医疗机构服务现状，区医保局联合区卫生健康委员会对全区有护理床位的定点医疗机构开展联合检查。具体方案如下：

一、检查内容

（一）检查时间

2026年03月01日-2026年12月31日

（二）检查范围

本次联合检查范围为抽查区内12家有护理床位的定点医疗机构，对其2025年01月01日-2025年12月31日期间医保基金支付范围的所有服务行为和费用开展现场检查。

（三）检查重点

利用“住院模型”“三费预警”等大数据手段，聚焦过度检查检验、过度诊疗、低标入院等违规行为，重点核查是否存在床位性质备案信息与实际使用情况不一致、出入院管理不到位等情况，促进定点机构加强医疗护理床位的医保管理，增强医疗护理床位的可及性及医疗护理质量，打击各类虚假就医、虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为。

二、实施流程

（一）发起准备阶段（2026.03.1-2026.03.31）

1.由区医保局牵头制定方案，通过“联合检查码”发起联合检查任务。

2.每个检查组必须各有1—2名具备医保、卫健执法资格的检查人员，由区医保局执法人员任组长。

（二）集中检查阶段（2026.04.01-2026.10.31）

1.检查方式：通过查看监控视频、调阅病历、处方、治疗单等资料、医保结算系统与HIS系统数据交叉验证、现场核验在院人数、询问医务人员等方式，对12家被检单位进行现场检查，对发现的问题，综合运用协议管理、行政处理处罚、行刑衔接、行纪衔接等方式和手段，依法依规严肃查处。

2.重点问题：低标住院、过度诊疗、过度检查、虚构医疗服务、伪造医疗文书等违法违规行为。

（三）整改落实阶段（2026.11.01-2026.11.31）

对检查发现的问题，将责令各定点机构建立问题台账，限期完成整改并形成整改报告。督促、指导各机构不断强化自律意识，落实机构主体责任，堵塞漏洞，完善机制，从根源上避免同类问题再次发生，进一步规范医养结合定点机构的管理和诊疗行为。

（四）全面总结阶段（2026.12.01-2026.12.31）

对照现场检查发现的问题清单，结合各机构整改落实上报的结果，对机构进行抽查复查，确保整改落实到位。对于整改不到位的机构，按照相关法律法规加大行政处理处罚力度。

对此次专项检查发现的问题进行总结并撰写联合抽查报告，对全区定点医疗机构进行培训，形成相关工作机制，按照区医保局-定点机构的责任分工，层层压实工作责任，确保联合检查行动取得实效。

三、责任分工

 四、检查安排

青浦区医疗保障局

2026年3月4日