为不断强化医保基金监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据区内医养结合定点医疗机构服务现状，区医保局联合区民政局在全区开展医养结合定点医疗机构联合检查。具体方案如下：

一、检查内容

（一）检查时间

2026年03月01日-2026年12月31日

（二）检查范围

本次联合检查范围为区内14家医养结合定点医疗机构，对其2025年01月01日-2025年12月31日期间医保基金支付范围的所有服务行为和费用开展现场检查。

（三）检查重点

利用“住院模型”“三费预警”等大数据手段，聚焦过度检查检验、过度诊疗、低标入院等违规行为，重点核查是否存在床位性质备案信息与实际使用情况不一致、护理病区与养老病区的划分标识不清晰、出入院管理不到位等情况，促进定点机构加强医疗护理床位的医保管理，增强医疗护理床位的可及性及医疗护理质量，打击各类虚假就医、虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为。

二、实施流程

（一）发起准备阶段（2026.03.1-2026.03.31）

1.由区医保局牵头制定方案，通过“联合检查码”发起联合检查任务。

2.每个检查组必须各有1—2名具备医保、民政执法资格的检查人员，由区医保局执法人员任组长。

（二）集中检查阶段（2026.04.01-2026.10.31）

1.检查方式：通过查看监控视频、调阅病历、处方、治疗单等资料、医保结算系统与HIS系统数据交叉验证、现场核验在院人数、询问医务人员等方式，对14家被检单位进行现场检查，对发现的问题，综合运用协议管理、行政处理处罚、行刑衔接、行纪衔接等方式和手段，依法依规严肃查处。

2.重点问题：低标住院、过度诊疗、过度检查、虚构医疗服务、伪造医疗文书等违法违规行为。

（三）整改落实阶段（2026.11.01-2026.11.31）

对检查发现的问题，将责令各定点机构建立问题台账，限期完成整改并形成整改报告。督促、指导各机构不断强化自律意识，落实机构主体责任，堵塞漏洞，完善机制，从根源上避免同类问题再次发生，进一步规范医养结合定点机构的管理和诊疗行为。

（四）全面总结阶段（2026.12.01-2026.12.31）

对照现场检查发现的问题清单，结合各机构整改落实上报的结果，对机构进行抽查复查，确保整改落实到位。对于整改不到位的机构，按照相关法律法规加大行政处理处罚力度。

对此次专项检查发现的问题进行总结并撰写联合抽查报告，对全区定点医疗机构进行培训，形成相关工作机制，按照区医保局-定点机构的责任分工，层层压实工作责任，确保联合检查行动取得实效。

三、责任分工

四、检查安排

青浦区医疗保障局

2026年3月4日