打击欺诈骗保和加强医保费用不合理增长治理工作是维护基金安全的重要内容，医疗机构既是百姓健康的“守卫者”又是医保基金的“守门人”，中山医院青浦分院在依法执业、合理诊疗等方面多措并举切实维护医保基金安全。

牢固树立法治思维促进政策落地落实

医院严格执行医保政策，加强与区医保局的沟通请示，深刻解读政策文件精神，将文件精神内化于心，外化于行，使政策真正在医院有效落地实施。同时根据政策和医院医保管理的实际情况，制定医保管理制度17项，并根据实际情况对制度进行新增或修改，在全院进行公示和培训，真正做到让制度管人。医院高度注重医保政策法规宣传培训工作，2019年以“‘医患政策共享，保障基本权益’医保和你说系列活动”为主题开展了培训5期，将外部纪律转为“自律”；利用医院微信公众号、印刷品、展板、现场咨询等形式扩大医保政策百姓知晓度，不断提高市民依法就医的自觉性。

秉承“四个合理”原则规范医疗行为

近年来，医院的门急诊量、手术人次增长明显，2019年医院开放床位增加112张，临床新技术新项目较去年同比增长50%，根据上述情况，医院出台一系列控费措施，遏制不合理医疗费用增长：一是加强部分药品使用管理，对质子泵抑制剂和第三代头孢菌素使用科室和使用适应症明确限定；二是控制药占比，对统计分析门急诊异常增量（同比或环比增长30%以上）排列前5位的药品品种，采用全院公示、专项处方点评结果处置等措施进行干预；三是加大“带量采购”药品临床应用考核力度；四是充分利用前置审方软件，严格按照药品说明书和相关疾病指南执行；五是参照国家辅助用药目录，制定医院辅助用药目录及其临床使用原则；六是对具有相同作用原理的耗材尽量使用国产品牌，在达到疗效的同时降低耗材费用。

加强医保督查提升监管能力

合理一直是医院判断医疗行为是否合规的标准，对此医院加强医保监督检查，发现问题逐一整改，一是每年总结分析上年度问题集中的项目作为本年度医保专项管理项目，通过一个点辐射到一个面，连续四年实现“医师联合约谈”“医保督查规则”等项目规范化管理；二是建立以医保办为核心的交流沟通平台，对日对账、耗材未申报等通过协调会、微信群、钉钉群等沟通协调；三是创新信息技术管理，根据每年市局督查的问题和政策性的指令，开发信息智能管理功能，在HIS系统进行事先提醒、事中拦截；四是建立形式多样的病史督查机制，通过科室互查、医保办督查等手段每月对“高额”“外出检查”等在院和终末病史进行检查，规范治疗和护理行为；五是积极推动“三医联动”，将医院医师联合约谈作为常态化工作，通过检查、约谈、处罚发现和改正存在问题；六是建立医院医保绩效考核体系，将自费项目使用告知、药占比、科室整改等作为考核内容，每月进行考核处罚，从制度上约束医疗行为。

中山医院青浦分院将严格执行医保政策法规，全力打击欺诈骗保，加强不合理医疗费用治理，为医保基金的安全有效使用构筑坚固防线。