2022年,区医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央和市委、市政府关于法治政府建设的重大决策部署，始终把推进区医疗保障领域法治建设摆在突出位置抓紧抓好，有力推动医保法治工作取得实效，现将本单位法治政府建设工作的相关情况报告如下：

一、2022年法治政府建设工作总结

（一）发挥“头雁效应”，全面提升法治领导能力

局党政主要负责人高度重视法治工作，从讲政治、讲大局的高度全面落实区委、区政府关于法治政府建设的决策部署。通过局党组理论中心组学习、局长办公会、局务会等形式，以上率下加强宪法、民法典、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）等法律法规和医保政策的学习贯彻，深刻领会法治政府建设的核心要义，确保法治政府建设工作与医保业务工作同研究、同部署、同落实、同检查。对综合窗口部分岗位通过政府购买服务形式释放人员紧缺压力，合理调配力量至一线执法岗位，既立足治标，抓好即知即改，又着眼治本，在举一反三上下功夫，在建章立制上求突破，切实推动医保法治建设。

（二）坚持学法用法，紧抓干部职工普法教育

为提高干部职工法律法规知识水平和依法行政依法履职能力，局机关认真研究、周密部署干部职工法律法规学习培训工作。一是认真学习贯彻《条例》，《条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规，为医疗保障基金使用监督管理工作提供了保障。区医保局组织全体干部从适用范围、部门职责、管理及服务要求、法律责任等方面结合实际工作需要有针对性地开展学习，不断提升医保干部执法能力水平。二是根据开展宪法集中宣传周活动的部署安排，要求机关各科室和直属事业单位以自主学习、集中学习、宣传宣讲等形式开展宪法学习宣传活动，提高全局上下的宪法意识，持续大力弘扬宪法精神。三是要求局机关各科室、所属事业单位通过业务例会，不定期学习《社会保险法》、《行政处罚法》等与日常工作相关的法律法规，同时进一步落实《上海市青浦区医疗保障局行政执法人员管理办法》，切实加强行政执法人员及执法行为管理，进一步营造了人人学法、人人用法的浓郁氛围。四是组织系统全体持有行政执法证人员签订执法人员廉政承诺书，切实做到规范执法、廉洁执法，有力维护医保基金安全。五是认真落实法律顾问制度相关要求，与上海华诚律师事务所签订协议并聘请1名律师作为法律顾问，明确法律顾问的资质，职责和工作要求，发挥法律专业机构在依法行政过程中的参谋、助手作用，为全局法制建设工作提供专业意见。同时充分发挥法律顾问作用，定期邀请法律顾问开展规范行政执法决定及行政执法行为咨询和座谈活动，提高医保执法能力水平。

（三）强化法治宣传，不断提升普法工作水平

（1）开展医保法规政策宣传活动。扎实推进幸福社区建设，依托政务一体机实现23个医保项目自助查询功能，覆盖全区11个街镇20多个村居，让群众足不出户就能了解医保政策；为全区各类党群服务阵地提供医保服务指南和医保政策宣传折页2000余份。结合疫情防控实际通过“青浦医保”微信公众号推送医保基金监管系列宣传动漫，联合定点医疗机构拍摄宣传短片,持续提高定点机构及参保群众行业自律意识和个人守信意识，不断提升全社会关心关注医保基金安全的良好氛围。

（2）开展医保法规政策培训活动。举办全区医保法规政策培训活动，邀请市局、区局及部分机构专家通过政策解读、以案说法等形式对全区定点医药机构、定点长护险机构负责人及医保负责人400余人次进行培训，进一步提升广大行政管理相对人知法守法的能力水平。

（3）开展医保法规政策竞赛活动。组织全区定点医药机构、长护险机构参加“打击欺诈骗保 维护基金安全”医保政策法规竞赛活动，通过线上抢答、线下竞答等形式，提升全区医保签约医师、药师及长护险从业人员学法、知法、守法的主动性和积极性，强化全区定点机构打击欺诈骗保、维护医保基金安全的内生动力。

（四）打击欺诈骗保，切实维护医保基金安全

区医保局严格按照市局部署要求，结合区域实际情况，始终把打击欺诈骗取医疗保险基金作为一项重要工作抓紧抓好，守好百姓“救命钱”不让医保基金成为“唐僧肉”。一是落实监管责任，开展专项检查。通过飞行检查、联合检查等措施，对平均床日费和治疗费占比等指标增长异常的现象开展预警检查。针对全市医养结合机构护理床位管理不规范，违规使用医保基金的情况，要求各医养结合机构开展自查自纠检查。综合分析医师监管系统中的各个指标，要求各医院医保部门做好本院医师的管理和约谈工作。将审核重点延伸至有关医疗机构和执业医师，对存在超量、就医记录册未记录等违规行为的医师予以医保医师记分处理；二是注重部门协调，形成监管合力。联合第三方、卫健委、市场监管局，对全区定点机构开展现场全覆盖监督检查，对34家机构进行行政处罚，共处罚金29万元。通过国新智能审核系统、机构自查自纠、疑点数据排查等方式追回违规医保基金598.55万元。加强与公安青浦分局刑侦支队沟通对接，协助公安部门查处陶某某盗刷医保卡骗取医保基金案；三是加强服务指导，落实法规政策。以定点机构自查自纠和市局飞检为契机，局主要领导亲自带队，主动至部分机构走访督查，要求机构进一步充实医保工作力量、建立健全医保管理制度、强化医保工作绩效考核，全面落实建章立制、教育培训、隐患排查等主体责任，不断提升医保工作能力水平。同时向机构全面宣传疫情防控下长处方相关规定，持续加大“两个异常”延伸审核培训，加强对执业医师有关病史记录不全、超量开药等问题的教育提醒，进一步规范执业医师的诊疗行为。

二、存在的不足及下一步工作举措

2023年，区医保局将继续按照区委全面依法治区委员会的部署要求，结合医保工作实际，继续强化依法行政、依法执法一体化建设，努力在医保系统推动形成尚法守制、公平正义、诚信文明的依法治理新格局。

（一）加强领导，进一步强化医保法治工作

一是坚持党组保障执法、支持司法、带头守法，把党的领导贯彻到全面深入推进法治政府全过程和各方面。坚持领导干部带头学法，把学法作为党组中心组学习重要内容抓紧抓好。加快建设执法严明、公开公正、廉洁高效、守法诚信的法治部门。二是根据区委、区政府法治工作要点，认真落实2023年医保法治工作，定期听取法治工作进展汇报，将法治工作有机的融入各项日常工作。三是继续认真学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，自觉运用习近平总书记全面依法治国新思想、新要求指导全局法治宣传教育工作。四是推进严格执法，坚决贯彻落实《条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》，逐步规范监管权限、程序和处罚标准等，努力建立健全医保领域行政执法公示、执法全过程记录等各项制度。

（二）加强宣传，进一步营造知法用法良好氛围

一是综合运用各类资源载体，采取各种行之有效的方式方法，持续加强法治建设工作的宣传力度。二是推进政策宣传制度化，充分发挥青年宣讲团作用，不断提高市民群众对医保法规政策的知晓率。巩固深化医保政策“六进”（进机关、进医院、进社区、进学校、进企业、进家庭）宣传效果，加大精准宣传力度，努力提高医疗保障领域法治宣传教育的覆盖面。三是结合重要时间节点，根据医疗保障工作重点，有序、分层、多渠道开展定点机构负责人医保法律法规和医保政策培训，推动医保法规政策落地见效。

（三）加强监管，进一步强化医保领域风险防控

一是强化日常监督管理。进一步健全日常检查、飞行检查、预警检查等多形式相结合的检查制度，完善与公安、卫健、市场监管、民政等部门的联合执法综合治理机制，推进“智能监管”、“信用监管”等监管新模式，持续提升监管效能。针对重点对象，抓住重点领域，紧盯重点环节开展专项治理行动，严格依法查处欺诈骗取医保基金案件，保持打击欺诈骗保高压态势。强化定点机构主体责任，组织定点医疗机构开展自查自纠，持续提升定点机构自我管理的能力水平。二是提升监管执法能力。稳步推进医保监督执法机构规范化建设和执法装备标准化建设。对内充分挖掘潜力，调动局机关、所属事业单位持有执法证人员参与医保执法，对外组织定点医疗机构医保骨干协助开展日常监督检查，缓解医保部门基金监管力量不足与监管任务面广量大的矛盾。三是坚持监管与服务并举。协助并督促定点机构加强医保工作制度建设和配齐配强医保力量，通过提升医保管理能力、规范医疗服务行为促进定点机构整体建设。完善基金监管问题分析反馈机制，建立分析例会制度，定期通报反馈查实的定点机构违法违规行为及整改意见建议。增强医保基金监管内生动力，定期开展培训，组织定点机构医保骨干开展自查互查，提高定点机构的自律监管能力。四是加强执法干部队伍建设。通过开展形式多样的法规政策培训、深入定点机构开展监督检查和履约考核、严明执法规矩和纪律要求等方式，着力打造一支“业务熟练、公平公正、敢于担当、清正廉洁”的医保行政执法队伍。

青浦区医疗保障局

2023年2月28日