一、基本案情

根据上海市医疗保障局打击医保欺诈骗保专项行动的工作要求，青浦区医疗保障局专项行动检查组对辖区内某药店开展现场检查工作，在检查中发现该药店未能对外配处方的合理性、合法性、合规性进行检查，存在超量配药、超限定配售药品的违规行为。

二、处理结果

（一）执法程序

2024年11月18日，青浦区医疗保障局打击医保欺诈骗保专项行动检查组，根据市局“纸质处方使用量大的药店必查，同一参保人重复超量开药的必查，单张处方开药剂量大的必查”的三必查要求对辖区内某药店开展现场检查。检查人员调阅该药店2022年10月1日-2024年9月30日药品、医疗器械进销存明细，代配药登记表，限定药、处方药、双通道药品销售明细及相关留存病史资料，核查比对配售量较大的双通道药品结算数据，并向该药店负责人、医保药师了解相关情况。

2024年11月19-20日，针对药店检查中发现的涉嫌超量配药和超限定配药的两种药品，青浦区医疗保障局向开具此两种药品纸质外配处方的相关定点医疗机构了解外配处方开具情况。

（二）执法决定

经调查，发现该药店存在违规行为，涉及违规金额10余万元。执法决定如下：

1.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条第二项、第六项相关规定，《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量基准》做出以下处理：（1）责令改正；（2）责令退回违规医保结算金额10余万元；（3）行政罚款20余万元；（4）约谈药店负责人，督促药店加强管理。

2.依据《关于本市试行开展医保定点零售药店医保药师违规行为积分管理的通知》（沪医保规〔2023〕8号）第四条第二项，鉴于本案未构成性质恶劣的情形，对此案中涉及的违规医保药师记3分；依据《关于本市试行开展医保医师违规行为积分管理的通知》（沪医保规〔2023〕4号）第四条第二项，鉴于本案未构成性质恶劣的情形，对此案中涉及违规开具纸质外配处方的医保医师记3分。

三、案情评析

（一）案情分析

本案中，办案人员通过筛查该药店两年内的结算数据，精准锁定有限定使用要求且参保人反复购买的双通道药品，并对外配处方进行核验，发现该药店药师虽然按照医生所开具外配处方给购药人配售药品，且药品配售量与处方开具量相同，但是药师未能对处方的合理性、合法性、合规性进行检查，致使超量、超限定配售了相关药品；延伸检查发现相关医疗机构医生在为病人开具外配处方时，开具的外配处方未能按照院内药品处方的管理要求保持一致。

（二）法律适用

该药店存在超量开药、重复开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，造成医保基金损失，构成了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条第二项、第六项规定的违规行为。

（三）执法示范点

1.信息技术和大数据应用是提高监管质效的有效手段。本案中，大数据分析手段的应用，有效发现了违规线索。对于同一参保人反复开具同种双通道药品的行为，执法人员仅通过翻阅查看外配处方，对于大量的纸质资料，往往在其中很难甄别出违规线索，而大数据筛查，则使疑似违规药品的发现更加精准，根据发现的药品违规线索再去比对外配处方、相关药品销售的留存病史资料，使违规事实的认定事半功倍。

2.全面考量案情，依法依规处理。本案中，虽然医保基金的违规使用是在药店发生，但是开具外配处方的医院医保医师，由于其违反相关用药规定超量、超限定开具外配药品，对于导致药店违规配售医保药品行为的发生，具有不可推卸的责任，故在进行处理时，在对药店进行违规医保基金的追回并罚款，对责任医保药师进行记分的同时对违规开具外配处方的定点医疗机构多名医保医师予以记分处理，使得责任认定更为精准，教育警示意义更加有效。