各镇人民政府、街道办事处，各有关单位，局机关各科室、直属事业单位，各镇（街道）社区事务受理服务中心：

为进一步做好全区医疗保障工作，我局制定了《青浦区2022年医疗保障工作要点》，现予以印发。

青浦区医疗保障局

2022年3月23日

2022年青浦区医疗保障工作要点

2022年，青浦医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话、对上海的重要指示和对医保工作的指示批示精神，全面贯彻落实党的十九届六中全会、党的二十大、市第十二次党代会和区第六次党代会精神，在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的指导支持下，认真践行人民城市重要理念，大力弘扬“抢拼实善”新时代青浦奋斗精神，切实形成“比学赶超”的生动局面和浓厚氛围，以人民健康为中心，牢牢守住群众医疗保障底线、扎实推进医保重点改革、全力打造医保便民品牌、持续加强医保基金监管、不断强化医保自身建设，为青浦加快建设社会主义现代化国际大都市的枢纽门户城市贡献医保力量，以实际行动迎接党的二十大和市第十二次党代表大会胜利召开。

一、践行人民城市理念，守牢医疗保障底线

（一）落实基本医疗保险制度。贯彻落实本市基本医疗保险各项制度，稳步做好职工医保年度转换。根据市医保工作部署推进职工医保门诊共济保障制度和个人账户改革。落实生育保险、支持三孩政策，执行生育医疗费补贴。落实城乡居民医保和市民互助帮困计划集中参保。推进大学生持社保卡就医结算。

（二）夯实医保托底保障功能。贯彻落实本市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案。根据全市工作部署安排，有序推进“因病致贫”预警机制建设工作，加强区级相关部门、街镇之间的信息共享、互通联动，用好医疗救助、春节帮扶服务等支持政策。建设青浦区医疗保险统筹补助系统，将全区机关事业单位的工作人员和退休人员医保报销从“线下依申请报销”转变为“线上主动补助”，实现看病后实时补助到账。探索拓展区医疗保险统筹补助系统运用范畴，推动医疗救助费用补助由“依申请办理”转为“依身份享受”。

（三）持续做好常态化疫情防控医疗保障。继续贯彻落实“两个确保”，做好新冠肺炎确诊及疑似患者救治费用、疫苗接种及核酸检测费用保障工作，保障常态化疫情防控医保费用及时拨付。按要求完成新冠疫苗加强针接种任务，落细落实各项常态化疫情防控要求。

（四）深化长期护理保险试点工作。进一步规范长护险试点工作，牵头各职能部门对评估机构和护理服务机构开展质控检查和业务督导。严把评估质量关，推动待遇享受对象总量有序可控和失能等级合理分布；深化定点护理服务机构信用分级管理工作，推动护理服务行业连锁化、品牌化经营，提升全区长护险护理服务能力水平。充分发挥街镇、村居的积极性和主动性，推动街镇、村居共同做好政策宣传、社会维稳等各项工作。

二、服务重大发展战略，推进医保重点改革

（五）推动示范区医保一体化建设。在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的支持指导下，携手吴江、嘉善医保部门，在前期工作的基础上，深耕厚植医保一体化试验田，力争在医保药品、诊疗项目及医疗服务设施三目录分布统一；医保服务事项一站式联办；将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放疗化疗、器官移植抗排异等百姓需求集中的慢特病纳入医保直接结算等工作上取得新突破，有力促进长三角地区医保服务均等化、普惠化、便捷化，形成可复制可推广的示范区样板。加强青、吴、嘉三地医保信息共享、深化医保基金联审互查工作。

（六）推进“三医联动”改革。深化医保支付方式改革，根据全市统一安排稳妥推进DIP试点工作，发挥大数据病组分值付费在医保基金支付、监管方面的指导作用，进一步优化医保总额预算管理机制，形成合理适度的激励约束机制。做好新版药品目录落地执行，切实降低群众用药负担，增强群众用药实惠性、可及性。

（七）支持公立医院高质量发展。推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革，做好国家药品耗材集采中选结果的落地执行。配合完善家庭医生签约服务考核体系，做好签约服务费拨付工作，提升家庭医生服务能力。贯彻落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，优化完善医保定点协议管理机制，促进医疗服务新业态发展。

（八）助力区内生物医药企业发展。进一步加强与区相关职能部门对接联系，与区内生物医药企业建立有效的沟通机制，加强对区内生物医药企业的医保政策指导。对符合条件的创新技术、研发型医药产品，积极对接市医保部门，争取纳入医保目录范围。

三、提升医保服务能级，打造医保便民品牌

（九）继续优化医保经办服务。持续加强经办精细化管理，落实经办管理制度。持续推进窗口标准化建设，有效提升医保服务水平，服务保障好第五届中国国际进口博览会。落实政务服务“好差评”，深化医保领域作风建设。扎实推进医保数字化转型，持续优化医保领域“一网通办”办事流程，配合做好便捷就医“一件事”，全面落实“减环节、减跑动、减时间”和“两个免于提交”，不断拓宽医保电子凭证使用场景，稳步提升医保领域线上服务能力水平，助力“一网通办、青浦好办”品牌建设。建立领导“帮办”服务长效常态机制，落实政务服务“好差评”要求，持续推进医保系统行风政风建设。全面落实对街镇经办窗口的业务指导、业务培训、岗位轮训等工作制度，提升基层服务群众能力水平。

（十）不断深化医保信息化建设。按照国家要求，根据本市统一安排，推进国家医疗保障信息业务编码标准落地实施，协助定点机构做好国家医保信息平台上线工作，全区各级各类医疗机构全面完成贯标任务。丰富“医保电子记录册”和“医保电子凭证”应用场景，实现“脱卡”“免册”就医和购药。有序推动电子票据在医疗费报销中的应用，实现医疗费报销“无纸化”。加强部门协同，全面实现全区120急救车上医保实时结算。完善医保信息安全长效管理机制，保障医保信息系统安全可靠、稳健运行。

（十一）完善定点机构协议管理。为进一步深化“放管服”，持续优化营商环境，严格按照协议管理要求，做好本区定点机构的履约考核。对全区新纳保定点机构实施全覆盖监督指导，及时纠正机构在执行服务协议过程中存在的问题，确保机构各项医保工作按协议要求规范运行。

（十二）开展医保政策宣传。推进医保政策宣传常态化制度化，充分发挥青年宣讲团作用，不断提高市民群众对医保政策知晓率，打造医保宣传品牌。开展定点机构医保法律法规和医保政策培训2期，组织定点机构相关负责人医保政策知识竞赛活动2次。巩固深化医保政策“六进”（进机关、进医院、进社区、进学校、进企业、进家庭）宣传效果，开展医保政策宣传活动12场次。用好传统媒体和新媒体平台，拍摄制作和宣传推广医保政策宣传视频。充分调动相关职能部门、各街镇、各定点机构的主动性和积极性，继续加大长护险政策宣传的力度和广度，开展长护险政策宣传40场次，让长护险政策惠及真正失能老人。

四、强化医保基金监管，推进医保法治建设

（十三）推进法治政府建设。按照法治政府建设工作部署，强化依法行政、依法执法一体化建设。坚持党组保障执法、支持司法、带头守法，把党的领导贯彻到全面深入推进法治政府全过程和各方面。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》，逐步规范监管权限、程序和处罚标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。深入开展法治宣传教育，积极开展医保基金监管集中宣传月活动，推动医保系统干部职工成为法治的忠实崇尚者、自觉遵守者和坚定捍卫者。

（十四）强化日常监督管理。配合市级部门研究制定定点医药机构信用管理制度，构建信用分级分类监管机制。加强医保智能监管系统的应用和学习，提高监管效能。加大医保监管力度，持续开展专项整治。进一步健全日常检查、飞行检查、预警检查等多形式相结合的检查制度，加强与卫生健康、市场监管等部门的信息互通和联合执法，依法向司法机关、纪检部门移送案件。开展“利剑”行动，抓住重点领域，紧盯重点环节，在前期工作的基础上，继续针对民营、内设医疗机构等重点对象全面开展康复理疗领域专项治理行动；针对长护险护理服务机构开展护理服务真实性专项治理行动，保持打击欺诈骗保高压态势。强化定点机构主体责任，组织定点医疗机构开展自查自纠，持续提升定点机构自我管理的能力水平。加大行业内通报与典型案例曝光力度，形成震慑效应。

（十五）坚持监管与服务并举。贯彻落实相关法规政策，要求并协助定点机构加强医保工作制度建设和配齐配强医保力量，通过提升医保管理能力、规范医疗服务行为促进定点机构整体建设。完善医保基金监管及协议管理分析反馈机制，定期通报查实的定点机构违法违规行为、违反协议管理行为及整改意见建议。增强定点机构医保基金监管内生动力，定期开展培训，组织定点机构医保骨干开展自查互查，提高定点机构的自律监管能力，全面维护医保基金安全。

五、坚持全面从严治党，强化医保自身建设

（十六）全面加强党的建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届六中全会精神，引导全局党员干部切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，进一步拓展“四史”学习教育、党史学习教育成效，建立健全学思践悟一体化推进的常态长效机制。巩固深化“我为群众办实事”实践活动成果，持续解决人民群众在医疗保障领域“急难愁盼”问题，推动形成经常性调查研究、制度化联络服务、项目化推进落实的有效机制。

（十七）深入推进党风廉政建设和意识形态工作责任制。压实全面从严治党主体责任，强化党风廉政教育，深化完善“四责协同”机制，落实落细党风廉政建设责任项目。把区委巡察整改成果应用好、落实好，在举一反三上下功夫，在建章立制上求突破，努力形成以制度管人、管事、管权和防范风险的良性机制。牢牢掌握意识形态工作领导权，深化社会主义核心价值观建设，大力弘扬“抢拼实善”新时代青浦奋斗精神。积极开展政务公开工作，做好档案管理工作。完善网络舆情工作，落实网络安全责任，管好用好“青浦医保”等政务新媒体平台。围绕医保政策法规、改革举措和惠民成效等，加强舆论宣传引导，加大与主流媒体合作力度，充分利用新媒体等渠道，讲好青浦医保故事。

（十八）加强干部队伍建设。加强干部教育培养，建立优秀干部库，有组织有计划地把优秀年轻干部放到重大任务、重要活动中搏击历练，提高新形势下医保干部履职能力。加强常态长效的作风建设，规范内部管理制度及工作流程，强化规矩意识、严明纪律要求，着力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障干部队伍。

相关附件
• 青浦区医疗保障局关于印发 《青浦区2022年医疗保障工作要点》的通知.pdf