各村（居）、公司、企事业单位：

镇合作医疗保险委员会关于《赵巷镇2012年农村合作医疗制度实施意见》，已经镇政府同意，现转发给你们，请遵照执行。

特此通知。

上海市青浦区赵巷镇人民政府

                               二○一一年十一月三日

赵巷镇2012年农村合作医疗制度实施意见

        为了切实做好我镇的新型农村合作医疗保险工作，巩固和提高我镇人民群众的基本医疗保障水平，减轻农民医疗负担，防止因病致贫，让农民病有所医、医有所保，使全镇农民享有更好的基本医疗保障和健康保健服务。根据青府办发(2011)85号文件关于《2012年青浦区新型农村合作医疗实施意见》的精神，结合我镇实际，特制定2012年我镇新农合工作实施意见：

        一、农村合作医疗的投保对象

        1、具有本镇户籍无医疗保障的农业人员（包括自理口粮户、来沪婚嫁人员）。

        2、具有本镇户籍的镇保人员。（镇保已转城保人员除外）

        投保时以家庭为单位按家庭实际人数参加，实现全镇合作医疗全覆盖，应保尽保。

        二、合作医疗投保办法

        投保人员应于2011年11月30日之前主动向所在村（居）委会交纳投保金，办理好2011年的投保手续，不得中途投保或退保。

        三、合作医疗基金筹集

        1、镇政府扶持经费按农业人员人均每年500元、镇保参合人员人均每年250元的标准由镇财政予以核定，并于2012年6月底前划拨镇合作医疗保险管理办公室。

        2、个人合作医疗基金交纳：

        ⑴农业人员（包括自理口粮户、来沪婚嫁人员）每人每年交纳230元，镇财政补助30元。

        ⑵镇保人员每人每年交纳400元，镇财政补助100元。若镇保人员个人帐户余额满400元的，凭个人缴费发票向村委会提出申请，统一办理报销。

        3、农村五保户、低保户参加农村合作医疗由政府负担，残疾人参加农村合作医疗由政府按规定全部或部分负担。

        四、报销办法

        1、门诊报销

        ⑴报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，自费项目一律不得报销。

        ⑵门诊报销封顶数5000元。

        ⑶报销比例：村卫生室报销80%；社区卫生服务中心报销70%；二级医院报销60%；三级医院报销50%。

        ⑷非合作医疗定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用，按同级医院标准减半报销。

        门诊采用“起付段”+“自负段”+“统筹段”的补偿模式。即“起付段”设置为新农合实报额，标准300元；设置门诊自负段，“自负段”设置为新农合可报额，标准200元。

        2、住院报销

        ⑴报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。封顶线不低于上年度全区农民人均可支配收入的6倍。

        ⑵实行住院登记制度：住院病人入院前或入院后一周之内到镇合作医疗管理办公室办理住院登记手续，报销时凭住院登记证明进行报销。使用医卡通的人员住院后，镇合作医疗管理办公室在二个工作日内办理住院登记审核手续。

        ⑶报销比例：社区卫生服务中心就诊的报销80%；二级医院就诊的报销70%；三级医院就诊的报销50%。

        ⑷门诊大病：尿毒症病人血透，癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，重症精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

        ⑸由定点三级医院转往非定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用，参照三级医疗机构报销。

        ⑹非合作医疗定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用，按同级医院标准减半报销。

        ⑺对未经医疗机构转诊和镇新农合经办机构审核备案的参合患者按照原补偿比例的50%结报。

        ⑻镇保人员发生的住院、急诊观察室留观费用、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付，新农合基金不予支付。

        设置住院起付线，起付线为新农合可报额，年累计1000元封顶。即首次住院起付线全额自负（标准为：社区卫生服务中心300元，二级医院600元，三级医院1000元），第二次住院起付线减半自负，累计达1000元后不再设起付线。门诊大病及患精神病住院的不设起付线。

        3、严格执行基本药物制度

        对“国家基本药物“和”上海市补充药物“目录外的药品，按照原补偿比例下降10个百分点结报，体现基本药物报销比例高于非基本药物的医改要求。自费药品一律不得报销。

        发挥中医药优势，对在村卫生室及社区卫生服务中心运用中医适宜技术和中医药治疗的，分别在原补偿比例上提高2和5个百分点。

        五、就医定点医疗机构

        1、各村卫生室、镇社区卫生服务中心。

        2、二级医疗机构：

        中山医院附属青浦分院、青浦区中医医院、青浦区精神卫生中心、青浦区朱家角人民医院、青浦区妇幼保健所。

        3、本市三级医疗机构：

        第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心（原市传染病医院）、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。上海复旦大学附属：妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。上海交通大学附属：仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。第二军医大学附属：长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。上海中医药大学附属：曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

        4、社会办公益医院：上海远大心胸医院

        5、本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

        六、报销方法：

        1、从2012年3月1日起到12月底结束，每逢星期一至星期四报销（国定假、双休日除外），隔年过期作自动放弃处理。

        2、医卡通开通后，必须用医卡通进行实时结算，如需到尚未开通医卡通的定点医疗机构就医（如三级医院就医）的，费用报销需持相关有效证件[农业人员持社保卡（镇保人员持金康卡）、身份证、门急诊费用清单、病史卡等]到镇合作医疗结报窗口进行报销。

        七、加强对定点医疗机构的监管

        镇内合作医疗定点医疗机构应公开合作医疗基本用药目录，医疗服务项目收费价格。村卫生室用药范围按照青卫社区[2011]166号《关于青浦区村卫生室落实基本药物制度的实施意见》和市卫生局有关基本药物制度要求执行，超出范围的药品不予报销。镇医疗费用监管小组负责制定监管办法，实行动态管理。保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理增长。

        八、建立区大病减贫医疗费用补助基金和新型农村合作医疗风险基金

        按照青府办发[2011]85号文件规定执行。

        九、开展健康体检服务

        1、为2011年未使用过合作医疗基金的投保人员，安排常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，标准每人100元。

        2、两年安排一次60岁以上参加合作医疗的投保人员免费常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，标准每人100元。

        3、为参加合作医疗的妇女两年安排一次妇女病普查，标准每人60元。

        镇合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的投保人数和发放免费体检通知单。体检工作由镇社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。

        体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、B超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能）。

        十、合作医疗基金的管理

        1、基金由赵巷镇合作医疗保险管理办公室（简称：镇合作医疗管理办公室）实施管理，办公室设在镇社保中心。

        2、镇合作医疗管理办公室在本镇国有银行设立银行专户，合作医疗保险基金必须专户储存，专款专用，利息滚存，严禁借支、挪用和不合理的报销，镇审计部门每年至少对农村合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。基金结余可转入下一年度使用，不足部分由镇政府核拨。

        3、镇合作医疗管理办公室工作人员的工资、福利、奖金、办公等经费列入镇财政预算。

        十一、开展定期公示制度

        医疗费用报销补偿情况实行公示制，镇合作医疗管理办公室采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

        十二、附则：

        本实施意见在实施过程中如有未尽事宜，由镇合作医疗管理办公室负责解释。

青浦区赵巷镇合作医疗保险管理委员会

二〇一一年十一月三日