上海市青浦区人民政府办公室转发区卫生局关于

《2011 年青浦区新型农村合作医疗实施意见》的通知

各镇人民政府、街道办事处，区政府各委、办、局：

        区卫生局关于《2011年青浦区新型农村合作医疗实施意见》已经区政府同意，现转发给你们，请按照执行。

                                                                                            二○一○年九月十九日

        2011年青浦区新型农村合作医疗实施意见

        为了进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高我区农村居民的医疗保障水平及本区小城镇医疗保险参保人员（以下简称镇保人员）的门急诊医疗保障水平，根据上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》（沪府办〔2008〕55号），上海市医疗保险局等四部门《本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》（沪医保〔2005〕114号）文件精神，现就2011年我区合作医疗制度的实施提出以下意见：

        一、指导思想和基本原则

        （一）指导思想

        以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，强化政府领导，加大补助力度，着力于制度完善和管理创新，逐步提高参加新农合农民和镇保人员的保障水平，实现人人公平享有基本医疗卫生服务，为推进社会主义新农村建设作出新的贡献。

        （二）基本原则

        1．政府领导，社会参与

        落实各级政府责任，充分整合与利用农村各类社会资源，协同推进新农合发展。

        2．全面覆盖，公平享有

        坚持参加新农合人员的属地化管理，凡本区未参加其他基本医疗保障的农村居民和镇保人员，均应按规定参加新农合。合理确定个人分担比例，增强参合人员互助共济意识，确保公平享有基本医疗服务，不断提高新农合的公平性和普及性。

        3．统筹发展，均衡受益

        加大新农合统筹力度，全区实行统筹，不断缩小城乡、区域、人群之间的医疗保障差距，推动镇（街道）之间新农合的均衡发展。

        4．规范运作，严格管理

        加强新农合规范管理和有效监管，严格预算管理，以支定筹，确保收支平衡，着力提高基金使用效率，保证新农合制度健康、持续、有效、安全运行。

        二、主要任务

        （一）合作医疗的参保对象和参保手续

        1、本区内具有本市户籍、无医疗保障的农村居民。

        2、具有本区户籍的镇保人员。

        投保时以家庭为单位按家庭实际人数参加，镇保人员在原户籍（指当时进镇保时的户籍）所在地参加新农合门急诊医疗保险，实现全区合作医疗全覆盖，应保尽保。参加合作医疗的人员，于2010年11月30日之前主动向当地村委会提出申请，并缴纳个人投保资金，由当地村委会统一汇总后交镇（街道）合管办审核，各镇（街道）2010年12月20日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

        （二）完善合作医疗筹资机制

        1、农民个人筹资230元；区镇二级财政各投入125元/人；

        以工助医按实收取。

        2、镇保参合人员的个人缴费标准，按照沪医保〔2005〕114号文件规定，按照2010年合作医疗人均实际筹资水平（包括个人缴费、集体、政府补贴）的50％，即400元，费用由参保者现金缴付。若镇保人员个人帐户余额满400元的，凭个人缴费发票向村委会提出申请，统一办理报销。区镇二级财政按各100元/人予以补贴，徐泾、赵巷两镇按原办法由镇政府予以补贴，标准为200元/人。

        3、残疾人参加合作医疗，执行青府发〔2004〕162号文件精神由政府出资；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

        4、镇保人员资金筹集后由区财政局单设账户进行核算。

        （三）提高统筹层次，完善补偿机制

        1、门诊报销

        报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

        门诊封顶数5000元。

        （1）2011年新农合门诊报销比例的政策

        以230元为分段结报基数，230元内村、社区、二级、三级

        医疗机构分别为80％、70％、60％、50％。

        230元以外村、社区、二级、三级医疗机构分别为60％、55％、50％、40％。

        其中对60岁以上老人以400元为分段结报基数。400元内村、社区、二级、三级分别为80％、70％、60％、50％。400元外分别为60％、55％、50％、40％。

        （2）门诊大病

        尿毒症病人血透、癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

        （3）非定点医疗机构就诊

        在非定点医疗机构就诊的（必须是城镇医保约定的医疗机构）参照同级医院减半报销。

        2、住院报销

        （1）参合农民享有住院报销待遇。报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。报销比例：社区按70％报；二级医院按60％报；三级医院按50％报。封顶报销6万元。

        由定点三级医院转往非定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用参照三级医疗机构报销。

        （2）镇保人员发生的住院、急诊观察室留观费用、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付，新农合基金不予支付。

        3、报销程序

        医卡通开通后，必须用医卡通进行实时结算，如需到尚未开通医卡通的定点医疗机构就医（如三级医院就医）的，费用报销需持相关有效证件（医卡通金康卡、身份证、门急诊费用清单、病史卡等）到就近地的镇、街道合作医疗结报窗口进行报销。

        （四）建立大病减贫医疗费用补助基金和新农合风险基金按照财社〔2008〕8号文要求，从当年统筹基金总额（含历年结余部分）中提取5％作为大病减贫医疗费用补助基金，提取10％作为新农合风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。大病减贫医疗费用补助基金主要用于参加新农合的人员享受住院或门诊大病统筹、社会医疗救助后，在新农合可报销范围内，其自负医疗费用仍占家庭可支配收入50％以上的部分，按照70％的比例进行大病风险医疗费用补助，家庭可支配收入按区法定统计计算；民政部门确认的低保户、五保户、残疾人家庭可在此基础上再提高20个百分点。

        镇保人员大病救助需依据个人申请给予救助。

        新农合风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

        鉴于已经建立大病减贫医疗费用补助基金，特种大病救助基金从2011年起不再设立，原结余的基金并入合作医疗基金。

        （五）开展健康体检服务

        1、为2010年未使用过合作医疗基金的农民，安排常规性体检，标准每人100元。

        2、两年安排一次60岁以上参加合作医疗人员的常规性体检，标准每人100元。

        3、为参加合作医疗的妇女两年安排一次妇女病普查，标准每人60元。

        镇、街道合作医疗管理办公室负责统计符合体检条件的农民人数和发放体检通知单。体检工作由各社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、B超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能）。

        （六）提高管理效能

        1、继续实行定点就医制度本区内的社区卫生服务中心、村卫生室。

        本区内二级医疗机构5所：中山医院青浦分院、中医医院、精神卫生中心、朱家角人民医院、妇幼保健所。

        本市三级医疗机构。社会办公益医院1所：上海远大心胸医院。

        本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

        2、建立住院登记制度

        参合农民入院前或入院后一周之内需到所在镇（街道）合作医疗管理办公室办理住院登记手续。报销时凭住院登记证明进行报销。使用“医卡通”的人员住院后，所在镇（街道）合作医疗管理办公室，需在二个工作日办理住院登记审核手续。

        镇保人员的住院手续按照市医保局有关规定办理。

        3、推进信息化管理

        全面实施“医卡通”工程，区内合作医疗定点医疗机构的合作医疗费用实行网上实时结算和监控，方便参合人员就诊费用及时结算，提高新农合资金运行的安全性和管理效能。

        4、加强对定点医疗机构的监管

        区内新农合定点医疗机构应公开合作医疗基本用药目录，医疗服务项目收费价格。村卫生室用药范围按照青卫医政〔2008〕96号“关于印发《青浦区村卫生室基本用药目录》的通知”和市卫生局有关合作医疗药品目录要求执行，超出范围的药品不予报销。区、镇（街道）卫生行政部门和合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管力度，成立医疗费用合理检查、合理用药、合理收费监管小组，制定监管办法，实行动态管理。保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理增长。

        5、开展定期公示和审计、考核制度

        医疗费用报销补偿情况实行公示制，区、镇（街道）合作医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

        农村合作医疗资金实行定期审计制度，区、镇（街道）审计部门（区两年一次，镇、街道一年一次），对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。

        建立定期考核制度，依据考核结果进行奖励，经费来源列入财政预算。

        6、新农合基金管理

        严格实行新农合基金总额预付控制制度，区根据参加新农合的人数、基金总量等实际情况，对新农合基金实施年度预算、合理分割和严格控制。区、镇（街道）合作医疗管理机构在辖区国有银行设立专用帐户，专户储存、专款专用，利息滚存，确保资金安全完整封闭运行。

        各镇（街道）合作医疗办公室人员工资、福利、奖金、办公等经费列入当地财政预算。

        （七）青浦区合作医疗基金管理中心负责解释。