青浦香花桥上海耀苑玻璃制品有限公司“7.23”物体打击一般事故调查报告 2024-09-26
青浦香花桥上海耀苑玻璃制品有限公司“7.23”物体打击一般事故调查报告
2024年9月19日
目 录
一、事故概况.............................. - 1 -
二、事故基本情况.......................... - 1 -
（一）事故发生单位概况.................... - 1 -
（二）厂房基本情况........................ - 2 -
（三）事故相关情况........................ - 2 -
（四）事故发生经过........................ - 4 -
（五）人员伤亡情况和直接经济损失.......... - 4 -
三、事故应急处置和评估情况................ - 4 -
（一）应急救援情况........................ - 4 -
（二）救治善后情况........................ - 5 -
（三）事故应急处置评估.................... - 5 -
四、司法鉴定情况.......................... - 5 -
五、事故原因分析.......................... - 5 -
（一）直接原因分析........................ - 5 -
（二）间接原因分析........................ - 5 -
（三）事故性质认定........................ - 6 -
七、事故整改和防范措施.................... - 7 -
八、附件................................. - 7 -
2024年7月23日上午9时许，上海市青浦区香花桥街道沪青平公路3589弄上海耀苑玻璃制品有限公司厂区内，2名作业人员赵某记（男，安徽人，30岁）和徐某永在搬运一批钢化玻璃时，数块玻璃从货物架上失稳倾倒并击打到赵某记的头部。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处成立青浦香花桥上海耀苑玻璃制品有限公司“7.23”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥上海耀苑玻璃制品有限公司“7.23”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
上海耀苑玻璃制品有限公司（以下简称耀苑公司），统一社会信用代码：91310118MA1JLCJA6G，成立于2016年06月23日，住所：上海市青浦区沪青平公路3589号6幢，法定代表人：吴香，注册资本：人民币200万元整，类型：一般项目：生产加工玻璃制品，销售自产产品。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2024年7月23日上午，上海市青浦区香花桥街道沪青平公路3589弄上海耀苑玻璃制品有限公司厂区4幢厂房钢化车间入口处放置有1个货架，货架上略微倾斜竖置(未作其它固定措施)有十余块堆叠在一起的钢化玻璃（长度约2米，宽度约1米至1.5米不等），耀苑公司的2名作业人员赵某记和徐某永配合将钢化玻璃从货架搬运至货车上。
2024年7月23日上午9时许，在搬运完几块玻璃后，赵某记（位于货架南侧）和徐某永（位于货架北侧）在对货架上最靠外的1块玻璃进行搬运时，该玻璃后方的多块（约4块）玻璃突然瞬间失稳从货架上向西面倾倒，倾倒的玻璃随即压砸到赵某记。
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：赵某记，男，30岁，安徽人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系上海耀苑玻璃制品有限公司员工。
2.直接经济损失
截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为150万元（死者赔偿金）。
事发后现场相关人员立即拨打120电话，120及时到场并将赵某记送至复旦大学附属中山医院青浦分院进行抢救，赵某记于当日12时54分经抢救无效后死亡。应急措施妥当，救援及时。
2024年7月25日，耀苑公司与死者家属经沟通协商，签订了调解赔偿协议，死者遗体于7月27日在安徽省濉溪县殡仪服务中心火化。
本次事故发生后，事故单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
2024年8月1日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2024】病鉴字第492号），鉴定意见认为，赵某记死因符合钝性外力作用致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。
多块钢化玻璃在未设置可靠防倾倒措施的情况下堆叠竖置于货架上，受作业人员搬运的外力影响，货架上靠外的数块钢化玻璃瞬间倾倒并击打到作业人员。
1.安全操作规程不健全。耀苑公司未健全本单位安全操作规程，导致本单位在玻璃的堆放、搬运等环节的固定及防倾倒措施存在疏漏。
2.安全教育培训缺失。耀苑公司未对相关作业人员开展安全教育培训，未能保证本单位作业人员具备必要的安全意识和安全生产知识。
3.现场安全管理缺失。耀苑公司相关安全管理人员的现场安全管理责任落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除玻璃搬运装货环节的事故隐患。
事故调查组认定，青浦香花桥上海耀苑玻璃制品有限公司“7.23”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
（1）建议给予行政处罚人员
杨虎，男，群众，上海耀苑玻璃制品有限公司总经理，本单位主要负责人，未建立健全本单位安全操作规程；未严格实施本单位的安全生产教育和培训工作；督促、检查本单位生产经营项目的安全生产工作履行不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予杨虎个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海耀苑玻璃制品有限公司，未建立健全本单位的安全生产操作规程；未对本单位的从业人员进行安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
耀苑公司要建立健全本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本单位玻璃加工、装卸、运输等生产环节可能存在的安全隐患进行充分的风险辨识，加强相关环节的防护工作，改善本单位的安全生产条件，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。
（二）开展安全教育培训，确保员工规范作业
耀苑公司要深刻吸取事故教训，深入开展本单位安全管理人员及作业人员安全生产教育培训工作，提升作业人员岗位所必须的安全意识和安全操作技能，确保作业人员掌握本岗位的安全操作技能，确保本单位的安全生产规章制度和安全操作规程能够严格执行。
（三）加强现场安全管理，压实安全生产主体责任
耀苑公司应当加强本单位生产现场的安全管理工作，定期开展安全检查，及时发现安全问题，落实现场安全管理措施，加强对生产现场的检查巡查，通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产现场的事故隐患并如实记录。
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书